登记数据显示 LAA 封堵术的保护作用长达 2 年

2015 年 1 月 8 日先行发表于《心脏》杂志在线版的一篇登记数据表明，患有非瓣膜房颤且有口服抗凝剂禁忌征的患者在使用 Amplatzer 心脏封堵器进行左心耳 (LAA) 封堵术后 2 年内结局要优于按照患者风险特点预期的结局。血栓栓塞和出血事件的减少在置入后的第二年最为明显。

研究结果最初于去年春天在巴黎举办的欧洲血运重建大会上发表，此时万众瞩目的竞争产品 Watchman 装置 (Boston Scientific) 终于将在 2015 年收到美国食品和药品管理局的裁决。

以 Infanta Cristina University Hospital（西班牙巴达霍斯）的 José Ramón López Mínguez, MD, PhD 为首的研究人员采用 Iberian 登记表的数据，对在西班牙和葡萄牙的 12 所医疗中心采用 Amplatzer 心脏封堵器 (St. Jude Medical) 进行 LAA 封堵术的 167 例患非瓣膜房颤且有口服抗凝剂禁忌征的患者进行了研究。LAA 封堵术的最常见指征包括消化道出血 (30.5%) 和颅内出血 (22.8%)。

其中 5.38% 的患者出现手术并发症，包括 2 例短暂性脑缺血发作 (TIA)、4 例血管并发症、2 例心包填塞和 1 起装置迁移（经皮取出）。

在 158 例 (94.6%) 手术成功的患者当中，累计 24 个月不良事件发生率为：

• 死亡：10.8%
• 重大出血：5.7%
• 轻微但有临床意义的出血：4.4%
• 任意出血：10.1%
• 卒中/TIA：4.4%
• 任意事件：19.0%

8.2% 的患者发生装置血栓，11.4% 的患者发生房间隔缺损，8.2% 的患者发生渗漏 (< 3 mm)。

研究观察到的每年出血和卒中/TIA 事件发生率比假设患者未接受介入治疗时按 HAS-BLED、CHADS₂ 和 CHA₂DS₂-VASc 风险评分所预测的要低（表 1）。年死亡率为 5.8%，最多见的重大出血事件为消化道出血。

表 1。基于两年随访的年不良事件率^a

^a 290 例患者/每年。

仅使用 12 个月随访数据时，进一步计算表明，重大出血和卒中/TIA 事件的年发生率仍低于预期值，分别为 5.2% 和 3.9%。研究人员指出，“尽管头几个月可能发生围置入期事件，并可能形成装置血栓”，但血栓栓塞风险有所降低，并且在第二年，观察和预期结局之间的差距更为显著。

Dr. López Mínguez 和同事表示，先前研究表明装置血栓的形成率为 5% 到 17%，依照各研究对其定义和监测的严密性而不同。研究人员称，若双重抗血小板治疗 (DAPT) 在头 2 个月内终止，该风险会上升，如果患者接受 2 至 3 周的依诺肝素疗程，则风险又会降低。试验中抗血栓疗法的方案也有所不同。

作者指出，总体而言，本研究结果“表明对有 [口服抗凝剂] 禁忌征的患者采用封堵器行 LAA 封堵术是相当安全的治疗方案...。”

研究人员总结称：“如进行随访周期更长且早期终止 DAPT 的新研究，将极有助于验证这样能否减少第一年内出血事件，同时又不影响血栓栓塞事件发生率的降低。这可能会拓宽现有的适应征。”

比较对象是“偷换概念”吗？

罗伯特伍德詹森大学医院（新泽西州新布伦瑞克）的 Zoltan G. Turi, MD 在给 TCTMD 的一封电子邮件中将研究描述为“一次很好的尝试，但说穿了只不过又是一项‘装置与历史预测事件发生率’的对比研究。”

他指出，LAA 封堵的相关文献都很爱用基于 CHADS 评分预测的事件发生率来“偷换概念”。在本研究领域仅有的两项随机试验 PROTECT AF 和 PREVAIL 中，对照组的事件发生率远远低于预测值；因此，尽管 PLAATO 和 WATCHMAN 初步试验使用了与本研究相同的 CHADS 评分 [计算] 来预测事件发生率，声称事件发生率分别减少了三分之二和 85%…，但其研究结果过于乐观，[远] 超过后续随机试验中所观察到结果。”

此外，Dr. Turi 称，本研究未能缓解对装置血栓风险的顾虑。他说：“如果主试验中心和其他医院的随访 TEE 时间表不同，而且没有按照准确定义来提供信息，那么就很难了解如何去判读其数据。缺少核心实验室进一步加深了其不确定性，采用静脉内 [低分子量肝素] 进行治疗虽然可以合理解决装置血栓的形成，但也存在相应的问题，部分原因是研究入组的患者有抗凝剂禁忌征。患者和事件数量太少，因此无法建立起装置血栓形成和栓塞事件之间的相关性。”

他表示，尽管如此，鉴于目前 Amplatzer 的相关文献“少得可怜”，本研究仍有其一定的贡献。虽然相关证据基础非常薄弱，但该装置仍“已在有 [口服抗凝剂] 禁忌征的患者中广泛推广使用。”该装置已在 2008 年获批在欧洲销售。

他解释说：“问题的症结在于 LAA 封堵装置加上抗血小板药物的益处是否足以支持患者接受置入手术，并承受其相关风险。目前亟需针对该人群进行随机试验，否则根本无法解答这一问题。”

披露：

• Dr. López Mínguez 自述因作为监督参与采用 Amplatzer 心脏封堵器的 LAA 封堵术而获得极少的经济补偿。
• Dr. Turi 自述与本研究无相关利益冲突。

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