登记图表显示出在 PCI 期间使用机械循环支持的趋势

2015 年 8 月 18 日先行发表在《循环》杂志在线版上的一项全国登记研究的数据表明，近些年在心源性休克患者的 PCI 中辅以主动脉内球囊泵 (IABP) 的比例有所下降。此外，该装置使用率下降的同时，其他更新型机械循环支持装置的使用率并未上升。

科罗拉多大学医学院（科罗拉多州奥罗拉）的 Amneet Sandhu, MD 带领的研究人员写道：“我们的研究结果可能反映了 IABP 和 [其他机械循环支持] 对高危 PCI 的临床效益仍不明确。”

他们研究了 NCDR CathPCI 登记研究中自 2009 年到 2013 年在发作心源性休克的情况下接受 PCI 的 76,474 例患者的数据。

刚过半数 (54%) 的患者未接受机械循环支持，39% 的患者接受了 IABP，3.5% 的患者接受了其他机械循环支持，而 3.6% 的患者同时接受了 IABP 和其他机械循环支持。后一类别包括 TandemHeart (CardiacAssist) 和 Impella (Abiomed) 经皮左心室辅助装置 (LVAD) 以及体外膜氧合器。

与未接受机械循环支持的患者相比，接受的患者在头两周内发生心脏衰竭、左心室收缩功能障碍或在 24 小时内发生心脏骤停的可能性更大。此外，接受支持的患者还比未接受的患者更有可能在 PCI 开始时发生心源性休克（88% 和 75%；P < .001）。

时间趋势

2009 年，在发作心源性休克的情况下接受 PCI 的患者中有 45% 接受了 IABP，而有 6.7% 则接受了其他机械循环支持。在此之后直到 2012 年后期 IABP-SHOCK II 期试验发表时，接受 IABP 的患者比例平均每季度下降 0.25%。该试验显示 IABP 治疗休克患者的效果并未优于单纯药物治疗。该试验结果发表后，IABP 的使用率紧接着下降了 3.2%。

但是，从 2013 年第一季度到当年底，IABP 使用率仅有小幅下滑。在整个研究期间，其他机械循环支持装置的使用率没有变化。

不同医疗机构的心源性休克患者的预测 IABP 使用可能性不尽相同（医院的使用率中位数为 42%，四分位差为 26-51%），而其他机械循环装置的使用可能性集中于少数医院（半数医院 < 5%，少于十分之一的医院 > 20%）。IABP 或其他装置使用可能性更大的医疗机构的规模更大（床位 > 600），主要为大学附属医院或教学医院，而且为私立或社区医院的可能性更小。

在对接受高危 PCI 的 579,079 例患者（包括心源性休克患者）的二次分析中，IABP 使用率从 2009 到 2012 年后期平均下降了 0.05%。随着 IABP-SHOCK II 期试验的发表，接受 IABP 的患者比例下降了 1%，但很快又回升到结果发表前的水平。其他机械循环支持的使用率从 2009 年到 2012 年后期平均上升了 0.02%，IABP-SHOCK II 期结果发表后到研究结束的几个月间使用率无变化。

据本研究作者称，自 IABP-SHOCK II 发表以来 IABP 使用率没有出现更显著下降的原因可能是 2013 年美国心脏病学会/美国心脏协会的 STEMI 指南将该疗法降级为心源性休克的 IIa 类指征。

此外，他们说道，一个新的发现是，最新型机械循环支持技术集中于一小部分医院，而更大范围的心脏病学界几乎没有主动吸纳这些技术。他们认为，原因可能与技术的可用性、手术医生不熟悉程度、患者临床状态或者缺乏显示结局改善的数据等问题有关。

数据分歧

不过，NCDR 数据与几项其他研究结果相反，其中有一项研究调查了全国住院样本数据，并发现过去十年间机械循环支持的短期使用率存在急剧上升。但 Dr. Sandhu 和其同事说道，他们认为 NCDR 数据库“更全面揭示了特定 PCI 情形下使用该技术的情况。”

哥伦比亚大学医学中心（纽约州纽约市）的 Jeffrey W. Moses, MD 在接受电话采访时则表示不赞同，他说，本研究和其他研究的差异“很难一致”，并补充道，“研究结果与我们在过去 2 到 3 年间看到的与使用机械支持相关的其他数据不一致”。

鉴于正在进行的针对 LVAD 的研究，NCDR 数据可能稍微过时。Dr. Moses 指出，近期的登记数据表明，休克患者以及高危 PCI 中早期使用较新型 LVAD 能够降低死亡率。此外，Impella 2.5 装置 (Abiomed) 于今年早些时候获得 FDA 批准用于高危 PCI，这可能会影响其今后的使用率。

Dr. Moses 说：“我不知道如果今年或明年再检视一下 NCDR 数据，这些数据是否还会适用。如果更新的数据没有显示这些装置的使用率有显著上升，那么我会感到惊讶。”

缺乏细节，解读含混

布里格姆与妇女医院（马萨诸塞州波士顿）的 Garrick C. Stewart, MD 在随后的评论中提醒道，研究人员为定义休克所使用的对心脏指数和/或低血压的广泛分类“圈定了一组缺陷程度不同、情况差异较大的患者”，他还补充道，有关血流动力学或使用血管活性药物的患者水平信息并没有包含在内。

此外，“其他机械循环支持”类别没有阐明所使用的平台。他指出，研究也没有提供有关支持装置用于“休克的首次无支持 PCI 后的单个、后期发生抢救治疗”的频率的信息，也没有共对比支持策略的结局数据（院内或 30 天死亡率）。

Dr. Stewart 说道，研究作为一个整体而言反映了治疗休克患者的难点。

他写道：“整个区域卫生系统已经过重新设计，以便患者可以从早期 PCI 中获得循证益处。但是，患者是否在 PCI 期间接受经皮支持似乎和患者的病情轻重一样与救护车在哪里接上患者有关。各个医疗机构用于识别休克和分流至 [机械循环支持] 的方案往往都各不相同。”

Dr. Stewart 认为，还需要作出更多努力来阐明心源性休克的阶段，以及划分使用临时支持装置的最佳方法和对象。

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来源：
1.Sandhu A, McCoy LA, Negi SI, et al.Utilization of mechanical circulatory support in patients undergoing percutaneous coronary intervention: insights from the NCDR.Circulation.2015:Epub ahead of print.
2.Stewart GC.Finding traction for mechanical circulatory support during coronary interventions [editorial].Circulation.2015:Epub ahead of print.

披露：

• Dr.Sandhu 和 Dr. Stewart 自述与本研究无相关利益冲突。
• Dr. Moses 自述其担任 Abbott Vascular 和 Boston Scientific 的顾问。

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