地区性的质量改进努力降低了PCI后造影剂所致AKI

根据先于在《循环：心血管质量与结果》刊登而于2014年7月29日在线发布的一项研究，采取涉及多学科小组、电话会议和定期结果报告的质量改进措施可以成功降低经皮冠状动脉介入术 (PCI) 后的造影剂所致急性肾损伤 (AKI)。

美国新罕布尔州达特茅斯-希契科克医疗中心的Jeremiah Brown博士带领研究员，对在2007年至2012年在新英格兰的10家医院接受非紧急PCI的21067名患者开展了一项前瞻性研究。2家具有低基线造影剂所致AKI发生率（其定义是：术后48小时内 ≥ 0.3 mg/dL或住院期间任何时候相对于基线的 ≥ 50% 的血清肌酐增加）的医院充当基准中心，2家医院充当对照，6家医院从2008年开始采取以下质量改进措施：

多学科小组

每月一次的电话会议

通过仔细阅读文献，采访基准中心，寻找最佳做法

年度焦点小组活动

两年报告一次AKI发生率

对每家医院的一名成员进行微系统教授

 

与在基线阶段接受PCI的患者 (n = 6983) 相比，处于质量改进阶段 (n = 14084) 的患者较年长，更有可能患糖尿病、高血压、先前心肌梗死或PCI、堵塞性心力衰竭和多血管CAD。在介入术期间，经桡动脉进入比经股动脉进入更普遍。此外，从基线到介入术期间，总造影剂量从290.8 mL/病例降低到237.5 mL/病例 (P < .001)。

 

该措施可保护肾

 

在6家介入术医院（系数-0.011；P = .036）中，从基线到随访期，造影剂所致AKI发生率下降，但是在基准医院（系数0.008；P = .120）和对照组医院（系数0.014；P = .342）中，该发生率无变化。

 

进行混杂因素调整后，参与质量改进计划的医院中的AKI发生率降低了21%，在基准或对照中心则无变化（表1）。

 

表1. 所有患者中的调整AKI发生率： 计划前、后对照

 

在一项倾向性匹配分析中观察到了类似模式；仅有介入术医院的AKI发生率降低，从6.6%下降到4.5% (RR 0.68; 95% CI 0.56-0.82)。

 

在被视为具有高风险的4131名患者中（基线eGFR < 60 mL/min每1.73 m²），AKI从介入医院的14.0%下降到10.0% (P = .007)。在其他医院情景中，未见明显变化。潜在混杂因素的调整证实了这些结果（表2）。

 

表2. 高风险患者中的调整AKI发生率： 计划前、后对照

 

采取质量改进措施的医院治疗的患者的院内死亡率下降了0.4% (RR 0.44; 95% CI 0.24-0.82)，出血并发症下降0.7% (RR 0.59; 95% CI 0.43-0.83)，但是紧急CABG发生率无变化。基准医院的出血并发症结果有改善，但是其院内死亡率或紧急CABG无差别，对照组医院的这3种结果均无变化。

 

即便“有痛苦”，也要改善

 

Brown医生在给TCTMD的一封电子邮件中说：“我们的成功来自各个医院小组互相探讨和进行创新，而不是在医疗保健市场上进行竞争，从而产生简单、自创、易用的解决方案，提高患者安全性。”

 

他说，对方案进行最简单的改变即可产生最大影响。这些包括：

建议患者在术前、术后自我补水

允许患者在术前2小时以前饮水

培训医生少使用造影剂

创建系统中的检查点，避免延迟

 

“我们观察到的影响最大的因素之一是：不是一个流程临床冠军在积极进行改进，而是一组冠军在共同改进他们每天都在工作中采取的过程和方案，”Brown医生还说， “因此，并非只是您的导管室主任……说‘我们这么做吧’。而是导管室主管、护士主管、护士和将患者送进导管室的许多部门的员工们在一起寻找方案。”

 

他评论道，最大的改变障碍是教团队忘却习惯。“但是，这其实归结于找出流程中不起作用的东西，修改它，……以及即便有痛苦，也要学习如何以更好的方法来执行过程，”Brown医生说。

 

虽然还需要更多工作，他说该研究中列出的方法“可以类推至所有导管室”。

 

Brown医生指出，该领域应当减少用在特定治疗方法的大规模随机试验上的注意力，而应将更多“时间和资源用在改善有效治疗手段的提供上。我们需要集中精力，向全世界的导管室传播这些发现，并开始保护在我们的医院接受其他放射造影手术的患者。”

 

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来源：

Brown JR, Solomon RJ, Sarnak MJ, et al. Reducing contrast-induced acute kidney injury using a regional multicenter quality improvement intervention. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2014;Epub ahead of print.

 

披露：

此次研究的资助单位包括医疗研究与质量局、全国糖尿病及消化性肾病研究院和北新爱尔兰心血管疾病研究集团。

Brown医生反映，他接受医疗研究与质量局的资助。

 

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