第一代TAVR器械之间的主动脉反流风险和结果不同

先于在《心脏》刊登而于2014年7月22日在线发布的一项关于第一代设备的登记研究报道，当患者接收自扩张而非球囊扩展瓣膜时，经导管主动脉瓣膜置换术 (TAVR) 后形成主动脉反流 (AR) 的几率更高。但奇怪的是，该并发症只会引起球囊扩张瓣膜的死亡率风险增加。

国王学院医院（英国伦敦）的医学博士Philip A. MacCarthy带领研究员，使用UK TAVI登记处的数据，分析了于2007年至2011年，在英格兰和威尔士执行的 2440例TAVR病例，其中排除了经历瓣中瓣手术、AR为主要病理学和没有AR严重性详细记录的患者。25个参与医疗中心的大多数均使用一家制造商的器械，这意味着器械并不是根据各个患者的特征而选择的。

对52.7%的患者使用了CoreValve自扩张器械（美国明尼苏达州明尼阿波利斯，Medtronic），对47.2%的患者使用了球囊扩张瓣膜（美国加利福尼亚州欧文，Edwards Lifesciences）。多数进入方式为经股动脉 (67.7%) ，而非手术方式 (32.3%)。 

TAVR后，57%的患者患轻微AR，10%的患者患有中度/严重AR。多变量分析发现了可以独立预测中度/严重AR风险的多个因素（表1）。

表1. 相对无/轻微AR的中度/严重AR独立预测因素

30天时死亡率为6.3%，1年时为19.3%。与有轻微AR (5.8%) 或无 AR (5.2%; P = .006) 的患者相比，有中度/严重AR的患者30天死亡率更高 (11.1%)；他们的并发症也明显更多，包括围手术期死亡和心脏休克、术后输血和急性肾损伤。

接受CoreValve的患者比接受Sapien (13.6% vs 7.6%; P < .0001) 的患者更有可能患中度/严重AR，尽管死亡率并不随器械类型而变。

在Cox回归模型中，中度/严重AR有力地预测了Sapien组的死亡率 (HR 1.97; 95% CI 1.47-2.61)，但是并未有力预测CoreValve组的死亡率 (HR 1.13; 95% CI 0.83-1.51)。对经股动脉治疗患者的临床特征的进一步分析并未找出这种差别的原因。

“无法解释”的自相矛盾

研究员们报道，尽管这不是第一次报道CoreValve的中度/严重AR发生率比Sapien高，但是证据反映的情况并不统一。他们还说，“这个领域的大多数专家都承认这两种器械存在差别。”

MacCarthy在一封电子邮件中告诉TCTMD，但是，AR似乎仅影响Sapien治疗的患者的死亡率这个自相矛盾“还没有得到解释”。

他提出，“可能在早期阶段，CoreValve的AR更多，但是随着假体的进一步扩张，AR随时间而下降。”他指出，研究中所有AR均是在出院前测量的。“这也有可能是与存在不同器械的情况下测量AR的方法有关的人工制品（例如，一种或另外一种器械的声影更多），或许这是一种我们尚不清楚的机制。”

可采取步骤限制AR

他说，很明显，该数据集来自TAVR演变的早期阶段，这时无法获得大瓣膜尺寸，瓣环尺寸大小确定通过2D经胸超声心动图或经食管超声心动图 (TEE) 完成。MacCarthy医生提到了当今的手术员可以降低AR风险的多条途经：

通过3D TEE或CT妥当地确定瓣环大小

使用为降低AR而设计的更新的器械

明智使用后扩张

他还说，同样重要的是，要明白离心严重钙化和椭圆瓣环等风险因素。

管理出现该并发症的患者“富有挑战性，某些类型的患者耐受AR不够好，”MacCarthy医生说， “合适的药物治疗有帮助，一些手术员使用了瓣膜旁泄漏关闭器械——仅取得了有限的成功。瓣膜的较晚后扩张作用未知，但是不可能有帮助。”

MacCarthy医生承认，尚不清楚这些发现与较新的TAVR器械有什么相关性。“我们确实知道的是，”他总结说，“AR不是好事，我们应当尽力最大限度缩小/消除它…… 最新一代器械的最新数据确实显示出较低的AR——我们就希望这会转换成患者的更好结果吧。”

Dworakowski R, Wendler O, Halliday B, et al. Device-dependent association between paravalvular aortic regurgitation and outcome after TAVI. Heart. 2014;Epub ahead of print.

披露：

MacCarthy医生反映，无相关利益冲突。

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