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短期 DAPT 不适合所有人，尤其是复杂 PCI 之后

By Yael L. Maxwell


围绕 PCI 后个体化双重抗血小板治疗（DAPT）决策的大部分争论一直都是临床参数，但周一在欧洲心脏病学会（ESC）提出的一项新的研究表明精确了解解剖因素能够预防不良后果。

今年早些时候，美国心脏病学院（ACC）和美国心脏协会（AHA）发布了更新指南，主要是 DAPT 持续时间，其依据主要是 DAPT 研究和 PEGASUS TIMI 54 的结果。该文件发表在 2016 年 9 月 6 日的《美国心脏病学会》杂志，主要称大部分患者治疗时间应当从 12 个月缩短到 6 个月，当然也警告称对于存在不同缺血性和出血风险（基于临床医生的判断）的患者时间应该更短。

此外，去年推出的 DAPT 评分也将用来判断患者能不能从噻吩并吡啶治疗中获益。为了计算这个分数，临床医生将评估下列事项：患者年龄、糖尿病状态、吸烟习惯、PCI 或心肌梗死病史、慢性心脏衰竭或 LVEF> 30%、首次手术特征（包括就诊时心梗、静脉移植物 PCI 以及支架直径）等。

然而，Gennaro Giustino, MD（西奈山伊坎医学院，纽约）及其同事则使用一种不同的方法来评估 PCI 后双重抗血小板治疗短期（3 或 6 个月）或长期（至少 12 个月的疗效和安全性）的应用。本次结果同时发表于 ESC 大会和《美国心脏病学会杂志》在线版。

他们将六个随机试验的 9,577 名患者按照 PCI 是否复杂（定义为治疗三条血管、至少有三个支架植入、至少有三个病变治疗、用两个支架分叉植入、总支架长度 >60 毫米或慢性完全阻塞）来分层，共随访中位时间 392 天。总体来说，17.5% 患者接受复杂 PCI，MACE 的风险高于简单 PCI 者（校正后 HR 1.98 95% CI 1.50-2.60）。

但与短期 DAPT 相比，长期治疗导致复杂 PCI 组的 MACE 减少幅度（校正后 HR 0.56；95%CI 0.35-0.89）高于不复杂 PCI，两组没有显著差异（校正后 HR 1.01；95%CI 0.75-1.35；P 相互作用 = 0.01）。此外，随着患者程序复杂增加，长期 DAPT 产生了更大的保护作用。

然而，长期DAPT与大出血仍符合之前研究的高风险结果，与程序的复杂性无关。

给直觉以客观

在接受 TCTMD 采访时，Eric Bates, MD（美国密歇根大学安娜堡分校）同时也是 ACC/AHA 写作委员会成员的他并没有参与这项研究，他表示使用解剖因素作为“发现危险分层比我们用的糖尿病和高血压临床项目等更好。

“你可以有临床危险因素，但在疾病负担低时，你可以控制有针对性地用药物控制危险因素、动脉粥样硬化，但更多方面来讲是一种解剖病，”他解释说。“通过使用解剖风险分层方案...我们能更成功地识别高危人群，其中的风险收益比较长时间的治疗更有利。”

Bates 指出，该文件的一些作者此前曾共同撰写研究支持持续时间较短的治疗，这使得这一结果“更有趣，意识形态更少。”临床介入的解剖分层已经为人所熟知，虽然更多出于本能，Bates 说。

“这显然不适合所有人，”他说。但是，“这些作者给了我们以前一直是直观、感性的回应予以了客观的证据。...这将使一些科学家能够认真对待这些个人决策。”

在过去的几年中，可能受益于长期 DAPT 的大多数患者“可能已经变得失去了热情，特别是和较短持续时间的治疗相比，”Bates 评论称。随着介入心脏病学领域向前迈进，医生需要了解虽然许多患者可以从突破性疗法或更新的过程中受益，“但我们不能忘记，确实有需要区别对待一些真正重要的亚组。..我们不能用新的激动人心的发现来治疗我们的一切患者，“他说。

“我认为这项研究的结果有助于平衡我们现有的策略，的确我们可以在很多的患者中使用新一代的支架双重抗血小板治疗，它疗程短而且效果卓越，但也有部分患者仍需要较长时间双重抗血小板治疗，而这项研究就给了我们一次很好的剖析，”Bates 评论。

医生对复杂 PCI 术后患者的每次复诊期间讨论这个决策是非常重要的，他提倡。

“你可以确定患者是否有出血问题或是不是难以支付短时间治疗。如果患者可以耐受，那么可能采取更长的时间的治疗，如果担心风险因素控制的效果和解剖结构的复杂性，也可以决定采用 PCI 而不是 CABG 治疗，”Bates 总结称。

注：多名共同作者是美国心血管研究基金会的教职人员，该基金会拥有并经营 TCTMD。

来源：

  • Giustino G, Chieffo A, Palmerini T, et al.Efficacy and safety of dual antiplatelet therapy after complex PCI.J Am Coll Cardiol.2016;Epub ahead of print.

披露：

  • Giustino 和 Bates 自述与该研究无相关利益冲突。

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