对感染性主动脉瘤行EVAR是可行的，但是感染风险高

根据先于在《循环》刊登而于2014年11月5日在线发布的一项研究，对于威胁生命的罕见病症感染性主动脉瘤 (MAA)，对大多数患者采取的血管内治疗都是可行和耐久的。但是，研究人员说，感染并不罕见，且常常是致命性的，因而提出了对长期抗生素治疗的需要。

乌普萨拉大学（瑞典乌普萨拉）的医学博士MD Anders Wanhainen和同事们指出，MAA“是对感染（一般是细菌）的用词不当，这会使动脉血管壁退化，之后形成动脉瘤。” 他们估计，在西方国家，其发生率占所有主动脉瘤的大约0.65%至2%；在东亚国家，这个比例更高。他们说，此外，MAA带来的预后非常差——不仅动脉瘤有快速增长和破裂的倾向，且患者常常患有免疫功能缺乏和共存的脓毒症等严重共病。

研究人员回顾性地考查了有130例MAA的123名患者，这些患者于1999年至2013年，在8个欧洲国家的16个医疗中心接受了采用血管内主动脉瘤修复术 (EVAR) 进行的MAA治疗。患者平均年龄69岁，男性占71%，就诊时47%的患者有免疫功能缺乏症，38%的患者有破裂。平均随访时长为35周。

动脉瘤出现在肾下主动脉中的情况最常见 (48.5%)，因此54.6%的患者经历了肾下动脉EVAR。为患者开出了长期抗生素疗法，平均治疗时长30周。67%的患者接受了多种抗生素治疗。

绝大多数致命感染均在前90天内观察到

总共有91%的患者存活了1个月，12个月 (76%)、60个月 (55%) 和120个月 (41%) 后生存率下降。共有33个患者 (27%) 患感染相关并发症（复发脓毒症、支架感染、主动脉肠道瘘或在同一或不同部位的新MAA形成）。他们中有23名 (70%) 患者死亡： 30%的患者在EVAR后前30天、52%在90天内、82%在1年内死亡。在23名死亡患者中的9名中，在中断抗生素后（平均31周，范围10-52）发生致命反复感染相关事件。

累积感染相关死亡发生率（其他原因死亡为竞争性风险）在1年时为16.4%，在5年时为21.7%，在10年时为21.7%。

Cox回归分析表明，长期全因死亡与年龄和非Salmonella血液培养阳性有关，与阴性培养成逆相关（表1）。

表1. 全因死亡的预测因素

此外，发生了非Salmonella血液培养阳性的患者的5年生存率为41%，一半的死亡与感染有关。此外，在发生Salmonella血液培养阳性的15名患者亚组内，5年生存率为90%，6分之4的死亡在90天内发生。有免疫缺陷的患者的5年生存率为40%（64%的这种死亡与感染有关）。

6名患者因为支架感染、主动脉肠道瘘、I型内漏、或复发MAA等原因而转换为开放式修复，其中2名患者幸存。13名患者 (11%) 需要重复血管内治疗，因此1年时的累积发生率为13.4%，5年时为16.6%，10年时为16.6%。

抗生素使用持续时间、选择处于争论之中

Wanhainen医生和同事们写道，因为MAA很少见，“研究这种疾病很困难……，因此必需开展大规模的多中心协作。”

他们说，由于大多数关于MAA患者的开放式修复的报告“显示，结果要差得多，”对于不适合重大开放式手术的患者，EVAR似乎是一个耐久的治疗选项。

作者们说，尽管很明显，接受EVAR的MAA患者必须长期接受抗生素，但是该药的使用时长和选择是“一个重要的争论话题。” 他们称，由于大多数感染发生在第一年，尤其是在前6周，“这表明，至少持续6-12个月，甚至可能持续一生的长期抗生素治疗是成功地采取血管内方式治疗MAA的一个先决条件。”

在有死亡高风险的非Salmonella血液培养阳性MAA患者中，Wanhainen医生和同事们建议，可将EVAR“视为姑息治疗选项……，或稍后患者从最初的紧急状态中恢复过来后的择期经桡动脉开放手术的桥接。”

需要前瞻性数据

在为研究配发的一篇评论中，圣乔治血管研究所（英国伦敦）的医学博士Robert J. Hinchliffe和帝国理工学院（英国伦敦）的医学博士Janet T. Powell辩称罕见疾病的登记处很重要。

“标签细菌性动脉瘤具有误导性，因为大动脉的细菌或真菌感染依然罕见得多。大动脉细菌感染的管理始终都被认为是困难的，主要是因为这种感染常常预示着主动脉破裂，而传统手术的结果一直很差。”他们解释说。他们还说，传统上，采取外科手术方式来管理这些患者，结果“令人失望”。

Hinchliffe医生和Powell医生称，当前的研究及其创建的登记处是“患者管理改善方面迈出的重要步骤”，尽管他们就回顾性分析的传统缺点表达了提醒。他们写道，尽管该登记处“展示了血管内方法的可行性……，但需要有前瞻性的数据，才能推进细菌动脉瘤的管理，”因为前瞻性分析可能包含术前抗生素持续期的数据、成像随访结果和缺失数据的处理方式。

1. Sörelius K, Mani K, Björck M, et al. Endovascular treatment of mycotic aortic aneurysms: a European multicenter study. Circulation. 2014;Epub ahead of print.

2. Hinchliffe RJ, Powell JT. The value of registries for rare diseases: bacterial or mycotic aortic aneurysm [editorial]. Circulation. 2014;Epub ahead of print.

披露：

Wanhainen医生、Hinchliffe和Powell医生反映，无相关利益冲突。

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