对STEMI患者早期静脉注射美托洛尔能够减少梗死面积

根据一项于2013年9月3日在线发表的多中心、随机试验，对出现ST段抬高心肌梗死（STEMI）症状6小时内的患者，在其接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）之前进行β-受体阻滞药美托洛尔静脉注射，能够减少梗死面积，增加左心室射血分数（LVEF）。该试验结果随后刊登在《循环》杂志上。

针对METOCARD-CNIC（美托洛尔在急性心肌梗塞治疗中的心肌保护作用）试验，由卡洛斯三世国家心血管研究基金会（西班牙马德里）医学博士Borja Ibanez领导的研究人员随机挑选了220位前壁STEMI（心功能等级≤ II）患者，他们在直接PCI治疗前分别接受静脉注射（IV）β-受体阻滞药美托洛尔（n = 106）或不接受美托洛尔静脉注射（n = 114）。

梗死面积在STEMI发作后5至7天通过磁共振成像或肌酸激酶水平来评估。

梗死面积减小，心血管事件未增加

美托洛尔组的平均梗死面积、主要终点事件都有所减少，平均LVEF增高。 此外，在PCI之前，梗死面积在特定血管闭塞患者亚组（TIMI血流等级0/1）实现更显著的减少（表1）。

表1 终点事件

STEMI发作后24小时的主要不良心血管事件、预设安全终点事件在美托洛尔组与对照组相似（7.1% 对比 12.3%; P = 0.21）。

与COMMIT相反

Ibanez博士与同事指出，当前美国心脏协会基金会、美国心脏病学会与欧州心脏病学会给出的指南都推荐在STEMI发作24小时内口服β-受体阻滞药，但是没有强调在介入前早期进行静脉注射。 这一做法主要源于氯吡格雷和美托洛尔心肌梗塞试验（COMMIT），该试验显示在早期静脉注射美托洛尔的STEMI患者中，再发心肌梗死与室颤发生率显著减少，但心源性休克增加。 然而，该研究是在溶栓治疗时代完成的，在目前的直接PCI时代，该研究结果仍需进一步验证。

根据研究者所述，美托洛尔是已经批准用于STEMI患者的廉价药物，在再灌注前静脉注射美托洛尔可显著减少梗死面积。 然而，现在还需要更大型临床试验的进一步证据来评估其潜在的长期临床优势。

还没有令人信服的证据支持改变实践

在一篇随刊评论中，德国国家心脏中心（德国慕尼黑）医学博士Gjin Ndrepepa与Adnan Kastrati认为β-受体阻滞药可以针对再灌注损伤提供直接保护，通过结合细胞膜上的疏水位点来清除自由基，发挥抗氧化作用。

他们还表示梗死面积是结果的重要预测工具，替代终点无法有效预测严重临床终点事件，如死亡率。 总之，使用β-受体阻滞药治疗急性STEMI患者，在再灌注时期之前可以提供显著效果，而溶栓期间的效果则仍具争议，直接PCI时期则缺乏研究数据。

即使Ndrepepa与Kastrati博士认为结果是令人鼓舞的，他们并不相信METOCARD-CNIC可以单独推动临床实践的改变。

他们表示，“这些数据为进一步冠状动脉内β受体阻滞剂给药研究提供了坚实基础，其能够模拟专门随机试验的表现来研究严重临床终点事件，帮助我们完整了解一个旧疗法在这个利用直接PCI进行再灌注的时代发挥了什么样的作用。”

研究详情

随机使用美托洛尔的患者静脉推送了至少1 5-mg（82%与67%的患者各接受了2 与35-mg用药）。 除了患有禁忌症的患者，所有患者都在梗死后12至24小时之间根据临床指南接受了口服美托洛尔。

1. Ibanez B、Macaya C、Sánchez-Brunete V等， “早期美托洛尔对接受直接PCI的STEMI患者梗死面积大小的影响：METOCARD-CNIC试验”，《循环》，2013年；网络发表。

2. Ndrepepa G、Kastrati A，“冠状动脉内β-受体阻滞药在直接PCI中的应用： 旧疗法的新希望”[评论]， 《循环》， 2013年；网络发表。

信息披露：

·         Ibanez、Ndrepepa与Kastrati 博士表示无利益冲突。

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