对于房颤患者，在抗凝治疗的基础上联用阿司匹林会使出血风险增高

根据2013年7月16日在线发布的一份注册研究数据，房颤患者，即使未患有心血管疾病，也在口服抗凝药之外使用阿司匹林。该研究随后刊登在《循环》杂志上。 缺血事件在研究中罕见而无法对差异进行比较，但是双联疗法的患者的出血发生率仍然高出50%。

由杜克大学医学中心（北卡罗莱纳州，达勒姆）医学博士Eric D. Peterson领导的研究人员对2010年6月至2011年8月，10,126位在176家美国医疗中心登记参加“更佳治疗-房颤结果注册（ORBIT-AF）”试验的非瓣膜房颤患者进行了分析。

研究入选的患者中，7,347位患者（72.6%的ORBIT-AF同期群组）使用口服抗凝药（93.4%为华法林，6.6%为达比加群），2,543位患者（35%）还同时服用阿司匹林。 这些患者中，大部分服用81 mg的低剂量阿司匹林（88.5%），少数服用162 mg (0.5%)、325 mg (10.7%) 或其它剂量（0.3%）。

阿司匹林的使用与CAD并无太大关联

相当大比例的双联疗法组人群没有CAD史（39%）或ATRIA出血风险分数达到5或更高（17%）。 相反地，37%的接受口服抗凝药的患者患有已知CAD。

在多元素分析中，使用双联疗法与单独服用抗凝药相比，最重要的预测因子为：

• CAD史（调整后的OR 2.23，95% CI 1.82-2.73）
• MACE（调整后的OR 1.56，95% CI 1.05-2.32）
• DES（调整后的OR 1.53，95% CI 1.17-2.01）
• Stroke/TIA（调整后的OR 1.45, 95% CI 1.25-1.67）

对基线资料的差异进行调整后，患者在口服抗凝药时联用阿司匹林，会使6个月的主要出血及出血相关入院治疗风险提高。 两组的其它结果相似（见表1）。

表1 调整后的6个月结果

两组在6个月中的缺血性事件发生率很低且比率相似，同时研究还指出此类事件发生较少，因此差异并不易察觉（表2）。

表2. 6个月的缺血性事件发生率

在一个电话采访中，研究联合作者、杜克大学医学中心博士Benjamin A. Steinberg告诉TCTMD，研究指出了一些令临床实践烦恼的问题。

其中一个就是，人们越来越多地认识到阿司匹林在带来好处的同时也会带来风险。 “因为我们使用阿司匹林已经有很长的时间， 因此它被认为是无害的，可以在医院之外的地点购买到的。 更多的数据显示它是非常安全、有效的药物，但是与其它药物相同，它也有副作用和风险。 从大的范围来看，很多患者身上可以看到这一信号。”

而且，随着房颤的增加，疗效好的抗凝剂使用也在增加。 不过对有卒中风险的患者进行识别和治疗的问题仍然存在。

临床决策并不简单

Steinberg博士承认，如果缺少实际证据，医生将面临决策困难。 他谈到：“特别是在一级预防人群中，我们的数据尚不足以解决是否所有人都需要在抗凝剂之外服用阿司匹林。”研究只是为了指出，即使是像阿司匹林这样久负盛名的药物，在应用于新兴人群时也需要进一步研究。

Steinberg博士表示，“对于患有CAD及房颤的患者，回答是不确定的。 该类人群并非同质，在一些情况中省略阿司匹林可能并不合理，这取决于你认为他们的真正风险是什么。 需要考虑他们的相关事件，无论是考虑抗凝剂是否提供了一些好处，还是他们离事件发生还有多久，或者他们的潜在出血危险是什么。”

另一方面，对未患有CAD的患者使用阿司匹林是更加不确定的，因为无法肯定阿司匹林对治疗有意义。 最佳猜测就是这些患者的医生认为他们具有非常高的心血管疾病风险。

但是从整体来看，“少即是多”的概念很具有说服力。

在一篇随刊评论中，天主教大学医学院（意大利，罗马）医学博士Carlo Patrono与Felicita Andreotti强调，情况正在发生变化。

他们表示，一些新的抗凝剂（阿哌沙班、达比加群与利伐沙班）与新的P2Y12抑制剂已经上市。 此外，最新的DES使支架血栓风险降低，而生物可吸收支架也初露端倪。 人们越来越多地意识到长期阿司匹林疗法能够带来的潜在非血管健康优势（如结肠直肠癌预防）。

 </这些因素要求对每位患者的缺血性与出血风险的更加广泛的评估，以实现更加个性化的抗栓治疗。

研究详情

使用包含口服抗凝剂与阿司匹林的双联疗法的患者岁数较为年轻且多为男性，而且更多患有并存病。 与单独口服抗凝剂的患者相比，他们也更易出现新发或突发性房颤而非长期持久房颤。 CHADS₂得分指出了双联疗法患者更高的卒中风险，即使2组的ATRIA出血风险得分与前期胃肠道出血率相似。

注： 联合作者、托马斯·杰斐逊医学院（位于宾夕法尼亚州费城）医学博士Michael D. Ezekowitz是美国心血管研究基金会的研究人员，该组织拥有并运营TCTMD。

资料来源：

1. Steinberg BA、Kim S, Piccini JP等，“房颤患者使用阿司匹林与口服抗凝剂双联疗法的相关风险：ORBIT-AF注册试验探究”，《循环》杂志，2013年；网络发表。

2. Patrono C、Andreotti F.，“房颤与动脉粥样化血栓形成疾病患者的抗血栓形成疗法： 在有效性与安全性之间保持平衡，《循环》杂志，2013年；网络发表。

信息披露：

• ORBIT-AF注册试验由Janssen Scientific Affairs提供赞助。
• Peterson博士报告从American Heart Association、Eli Lilly与Janssen Pharmaceuticals获得研究资助；从Boehringer Ingelheim、Bristol-Myers Squibb、Genentech、Janssen Pharmaceuticals与Pfizer获得适度的咨询/顾问委员会资助。
• Steinberg博士报告从Medtronic获得适度培训支持。
• Patrono博士报告在过去2年从AstraZeneca、Bayer AG、Eli Lilly与Merck获得咨询与演讲费。Andreotti博士报告从Bayer AG、Bristol-Myers Squibb/Pfizer、Daiichi-Sankyo与Eli Lilly获得咨询与演讲费。

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