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对于无症状的严重主动脉瓣狭窄患者：CURRENT AS 研究解决了很多问题，但也引发了同样多的问题

重点摘要 

Robert O. Bonow 表示，CURRENT AS 研究结果是心脏病学界一项重要的临床发现，将引发有关此类患者的管理的持续讨论。

现在，一项大规模登记研究表明主动脉瓣置换术 (AVR) 的初始手术策略可以改善无症状严重主动脉瓣狭窄患者的长期预后，远远超过标准保守治疗的效果，专家们正在讨论这些结果的意义及其广泛适用性。

CURRENT AS 登记表的数据于旧金山 TCT 2015 上报告，现已发表于 2015 年 12 月 29 日的《美国心脏病学会杂志》。该登记表共入组了 2003 年 1 月到 2008 年 12 月日本 27 家中心的连续 3,815 例严重 AS 患者。其中，1,808 例无症状的患者被进一步分为早期手术 AVR 策略 (n = 291) 组或者保守的“观察等待”直至出现症状组 (n = 1,517)。

京都大学医学院（日本京都）的木村剛医生和同事对无症状手术 AVR 组和保守治疗组的患者进行了倾向匹配分析（每组 291 例）。两组基线特征相似，但保守治疗组年龄较大，而早期手术组的 AS 严重程度较高。

第 5 年时，手术 AVR 的累计全因死亡率（15.4% 比 26.4%；P = .009）和心衰住院率（3.8% 比 19.9%；P < .001）均低于观察等待组死亡的累计全因利率。后一组在随访期间有 41% 需要 AVR。

木村医生和同事称，无症状患者保守治疗的长期预后是“惨淡”的，尽管这是目前实践指南推荐的策略。无症状人群的年猝死率估计为不到 1%，但保守治疗组的年猝死率已达 1.5%，表明实际发生率高于之前的估计值。

RCT 重要性依然有意义

研究的两篇相关评论则提出了如何解读本次结果的重要问题。在第一篇评论中，西北大学 Feinberg 医学院（伊利诺伊州芝加哥）的 Robert O. Bonow, MD, MS 指出在目前缺乏精心设计的前瞻性随机对照试验的情况下，CURRENT AS 的结果“有助于人们更深入地了解这一问题。”

然而，Bonow 认为，尽管手术组的 AS 严重程度更高而事件率和死亡率较低是“心脏病学界一项重要的临床发现，将引发有关此类患者的管理的持续讨论”，但是不排除结果需要通过临床试验来验证。原因有几点，其中最主要的是研究人员采用的严重 AS 的定义（Vmax >4 米/秒，平均跨瓣压差 >40 毫米汞柱或主动脉瓣面积 <1.0 cm2）。Bonow 称根据主动脉面积的测量值可能导致过分高估部分患者的疾病严重程度。

此外，Bonow 指出保守治疗组有 51% 的患者出现症状后并未接受 AVR。“目前还不清楚如果及时识别症状并适当转诊接受 AVR，保守治疗的患者预后是否会更好。”他补充说：“在一些远东文化中，即使医生推荐手术，某些患者可能也会因传统习俗而拒绝接受。”

不过，虽然随机临床试验可能给出解答，但手术 AVR 可能并不是最佳方案。Bonow 指出，尽管手术可以改善预后，但其相关风险和不适将可能导致老年无症状患者难以接受。

他总结称：“这为经导管主动脉 AVR 提供了独特的机会，可能会鼓励更多医生和患者接受前者，而不是采用手术 AVR。”

在第二篇评论中，梅奥诊所医学院（明尼苏达州罗彻斯特市）的 Mackram F. Eleid, MD 和 Patricia A. Pellikka, MD 表示无症状的状态并没有通过跑步机测试证实，“因此可能有部分患者因为久坐的生活方式而导致症状未被发现或识别。”此外，日本人群中的独特特征（包括比大多数西方人群更低的平均体重指数）可能会限制结果的普遍性。

与 Bonow 一样，他们也认为对无症状的严重 AS 患者进行随机对照试验仍然非常有必要，“这样才能确定早期 AVR 是否优于推迟 AVR 直到症状出现的策略。”


来源：
1.Taniguchi T, Morimoto T, Shiomi H, et al.Initial surgical versus conservative strategies in patients with asymptomatic severe aortic stenosis.J Am Coll Cardiol.2015;66:2827-2838.
2.Bonow RO.Asymptomatic aortic stenosis: it is not simple anymore.J Am Coll Cardiol.2015;66:2839-2841.
3.Eleid MF, Pellikka PA.Asymptomatic severe aortic stenosis what are we waiting for?J Am Coll Cardiol.2015;66:2842-2843.

披露：

  • 木村、Bonow、Eleid 和 Pellikka 自述与该研究无利益冲突。

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