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多支血管病变的非糖尿病患者中 CABG 的生存优势强于 PCI

By L.A. McKeown


当代 PCI 可抵消多支病变患者接受 CABG 的优势这一理论似乎并不成立，至少两项大规模随机试验的患者数据汇总不支持该理论。

Mineok Chang, MD（亚洲医学中心，韩国首尔）和同事表示：“CABG 与采用 DES 的 PCI 相比，能够显著降低非糖尿病患者多支 CAD 患者的死亡长期风险。”

但是没有参与这项研究的另一个研究人员则告诉 TCTMD，该研究结果所依据的数据效力不足而且过时，对决策过程没有指导意义。

本次研究 2016 年 6 月 27 日先行发表于《美国心脏病学杂志》在线版。Chang 和同事比较了参与 SYNTAX 和 BEST 临床研究并随机分入 PCI 或 CABG 组的 1,275 例非糖尿病患者的长期结局。SYNTAX 试验在 PCI 组中使用第一代紫杉醇洗脱 Taxus 支架（波士顿科学公司），BEST 则使用了更新一代的依维莫司洗脱支架。参加这两项试验的患者均有 2 或 3 支血管 CAD，或左主干病变。

在 5 年时，PCI 组患者的任何原因死亡率高于 CABG 组（9.3% 比 6.0%; P = 0.04）。这种差异在中到高 SYNTAX 分数的患者中最明显。在这一组人群中，PCI 组 5 年全因死亡率为 11.6%，手术组为 7.1%（对数秩 P = 0.02）。CABG 组的死亡、心肌梗死或卒中的复合事件率也较低，心源性猝死和心肌梗死个体也更少。不过，两治疗组的卒中率类似。不出奇的是，手术组患者的重复血运重建例数少于 PCI 组。

在亚组分析中，CABG 仍保持其相较于 PCI 组的优势，且 BEST 和 SYNTAX 在治疗效果方面没有相互作用，也不受 DES 类型的影响。

有一些答案，但还不够

Chang 和同事表示，了解在该人群的长期死亡率“可以帮助医生确定特定患者的最佳治疗策略”。另外，他们补充说，全音死亡率可能是“最可靠的终点”，因为它没有死因分类方面的偏倚。

“这些研究结果加强了 CABG 对高水平 CAD 负担患者有生存益处的观点，而较低 CAD 负担的患者（SYNTAX 评分 0〜22）采用 CABG 和 PCI 对长期主要不良心脏和脑血管事件的益处可能是相似的，”Farouc A. Jaffer, MD, PhD（马萨诸塞州总医院，马萨诸塞州波士顿）和 Patrick T. O’Gara, MD（布莱根妇女医院，马萨诸塞州波士顿）在研究相关评论中写道。

不过，“非糖尿病患者多支 CAD 的决策应个体化，”他们指出，并指出在临床环境类似的情况下，多学科 CAD 心脏团队可以帮助改善决策过程。

效力不足，没有更多指导意义

虽然研究结果与大规模的观察性 ASCERT 试验类似，但另一项研究数据则表明 CABG 和 EES PCI 在 2.9 年的随访时间当中死亡率相当。

后一项研究的作者 Sripal Bangalore, MD, MHA（NYU Langone 医学中心，纽约州纽约市）告诉 TCTMD，SYNTAX 和 BEST 的汇总数据对如何最佳治疗非糖尿病多支血管病变患者方面没有新的指导意义。

“我们可以通过单纯参考 SYNTAX 试验得出完全相同的结论，”他说。“BEST 在复合终点方面效力不足。所以，能想见这些单个结局的效力也是不足的。[汇集数据] 的所有结果都主要来自 SYNTAX 试验。[BEST] 的依维莫司组非常小，只有约 250 名患者，所以 CABG 是否优于下一代支架 PCI 的问题仍然没有得到解答。”

Bangalore 表示，医生和患者都需要获得多支病变 CABG 和当代 PCI 比较的更多数据，其中的一些有可能将来自于正在进行的 FAME 3 和 EXCEL 试验。

“在那之前，都很难依靠 SYNTAX 等试验的数据来得出明确结论，”他补充说。“我们知道红豆杉是最糟糕的支架之一，支架血栓率很高，甚至到 6 年时都有。因此，PCI 与 CABG 之间的决策仍然应该根据是否可以通过 PCI 实现完全血运重建来拍板。如果不行的话，应该考虑绕道手术，但患者偏好在这方面起到重要影响。使用老支架的既往试验数据对我们没有帮助。”

来源：

  • Chang M, Ahn J-M, Lee CW, et al.Long-term mortality after coronary revascularization in nondiabetic patients with multivessel disease.J Am Coll Cardiol.2016;68:29-36.
  • Jaffer FA, O’Gara PT.Multivessel CAD in nondiabetic patients: to operate or to dilate?J Am Coll Cardiol.2016;68:37-39.

披露：

  • 本研究获得韩国首尔心血管研究基金会 (CVRF) 的科研资助。
  • Chang 自述与本研究无相关利益冲突。
  • Bangalore 自述任职于 Abbott Vascular 的顾问委员会。

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