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DVT导管溶栓术的出血风险比标准坑凝血方法高

By L.A. McKeown

虽然与单独标准抗凝血方法相比，对深静脉血栓形成 (DVT) 行导管溶栓术和抗凝血好像并不增加死亡率，但是这会引起出血并发症，因此需要推迟其使用。应当仅对出血风险低和有血栓后综合征高风险的患者使用该治疗方法。这是先于在《JAMA Internal Medicine》刊登而于2014年7月21日发布的一项美国全国性观察研究的发现。

 

这方面的部分数据在于美国加利福尼亚州国洛杉矶举行的2012年美国心脏协会会议上介绍。

 

天普大学医学院（美国宾夕法尼亚州费城）的医学博士Riyaz Bashir和同事们利用美国全国住院病人样本，编辑和评估了于2005年和2010年间，接受了导管溶栓术治疗或单独抗凝血（各组n = 3594）的2组匹配患者。所有患者都被诊断主要患有下肢近端或下腔静脉DVT。

 

绝大多数导管溶栓手术 (94.8%) 均在住院后的前6天内实施。接受溶血栓术治疗可能性更低的患者包括妇女、超过65岁的年长患者和非洲裔美国人和西班牙裔少数民族（所有组，P < .001）。此外，溶血栓手术更有可能在城市和学术中心执行（对两者，P < .001）。

 

采用溶血栓手术的死亡率接近，但是出血更多

 

在6年的研究期内，导管溶血栓术的使用比例稳定地从2.3%增加到5.9% (P < .001)，而院内死亡率从1.3%下降到1.0% (P < .005)。每年执行超过5例手术的中心的院内死亡率比手术量少的中心低（0.6%对1.6%；P = .01）。接受导管溶栓的患者的静脉血管造影率为57.7%，26.3%的患者接受了支架。

 

溶栓和单独抗凝血组的调整后院内死亡率相似，而溶栓组的输血、肺栓塞、颅内出血和腔静脉过滤器植入率更高。此外，溶栓患者的平均住院时间和医院费用更高（表1）。

 

表1.倾向性匹配后的结果

 

导管溶栓术

(n = 3,594)

抗凝血

(n = 3,594)

OR (95% CI)

P值

院内死亡

1.2%

0.9%

1.41 (0.88-2.25)

.15

输血

11.1%

6.5%

1.85 (1.57-2.20)

< .001

肺栓塞

17.9%

11.4%

1.69 (1.49-1.94)

< .001

颅内出血

0.9%

0.3%

2.72 (1.40-5.30)

.03

腔静脉过滤器

34.8%

15.6%

2.89 (2.58-3.23)

< .001

平均住院时间长短

7.23

5.02

2.27 (1.49-1.94)

< .001

平均住院费用

$85,094

$28,164

$57,417 ($54,796-60,037)a

< .001

a 两组之间的估计差别。

 

接受溶栓术患者的死亡或颅内出血独立预测因素：

  • 休克 
  • 癌症 
  • 瘫痪 
  • 年龄超过75岁 
  • 西班牙语族 
  • 机构手术量低 
  • 肾衰竭 
  • 充血性心脏衰竭 

 

这项研究的作者们指出，在研究期间，院内死亡率降低“可能表明存在学习曲线，并且较新的药物机械疗法的使用可能降低了溶栓药物剂量，缩短了使用期。”

 

他们说，另一方面，溶栓组内更高的下腔静脉过滤器植入率令人担忧，因为这些器械未在该人群中表现出确切的好处。研究员们强调，由于导管溶栓的初步资源利用量较高，“应当将当前和已完成随机试验的严格经济分析结果吸收到未来指南建议中。”

 

需要进行更大规模的研究来证明风险/益处

 

马萨诸塞州全科医院（美国马萨诸塞州波士顿）的骨科医生Michael R. Jaff在给TCTMD的一封电子邮件中说：“这之中有一个大问题：即对DVT患者执行溶栓的目的不是为了降低死亡率，而是为了降低急性郁血症状和静脉瓣膜功能不全和静脉功能不全的长期风险。”

 

“此外，全国住院病人样本并未定义DVT给药路径或溶栓剂量，”他继续说， “作者们提到，并未常规性地针对DVT进行全身细胞溶解；但是他们不能确定这一点。”

 

Jaff医生还说，应当等到进行中的多中心、随机ATTRACT研究的结果出来后，再对DVT导管溶栓术做临床判断。该研究的目的是确定该疗法是否安全，会否带来血栓后综合征，能否改善生活质量，是否经济有效。

 

但是，Bashir医生和同事们表示，ATTRACT可能不会有足够的急性不良事件来检测导管溶栓术和抗凝血之间的安全差别。他们补充说，在没有确切数据的情况下，“合理的做法是，仅对出血风险低和血栓后综合征高的患者（例如髂股DVT患者）使用导管溶栓术。”

 

 

来源：

Bashir R, Zack CJ, Zhao H, et al. Comparative outcomes of catheter-directed thrombolysis plus anticoagulation vs anticoagulation alone to treat lower-extremity proximal deep vein thrombosis.  JAMA Intern Med. 2014;Epub ahead of print. 

披露：

  • Bashir医生反映，无相关利益冲突。
  • Jaff reports医生反映，他是Ekos Corporation数据安全监测委员会的无偿成员， 且是ATTRACT试验委员会的主导成员。 

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