Eugenio Picano：各种心肌灌注显像检查中的辐射防护水平并不一致

Eugenio Picano, MD, PhD 预计，美国可能将采用其他国家已经实施的策略来减少心肌灌注显像中的辐射接触量，这也是美国人总辐射负担的主要来源。

Picano 曾在负荷超声心动图领域从业 25 年，目前担任意大利国家研究委员会临床生理学研究所（意大利比萨）的研究总监。他是采用分子流行病学方法探讨长期接触辐射对患者心脏和非心脏影响的研究以及对 CAD 以外领域的负荷超声进行的大规模研究的联合研究负责人。

TCTMD 请 Picano 对探讨美国和其他地区减少心肌灌注显像 (MPI) 辐射量的最佳实践的 2 项研究进行评论。这些研究显示，美国核心脏病学导管室较不可能坚持最佳实践，因而导致辐射剂量更高。

问：为什么美国使用 MPI 的频率比其他国家高出这么多？

答：对其他国家的心脏成像实践起到负面影响的因素有三个：患者感知的辐射风险、使用医疗辐射的社会成本和法律问题，而美国直到最近才开始受到这些因素的较大影响。

首先，“富足的矛盾”是现代医疗保健的一大难题，而我们现在也已经知道资源利用得更多可能反而导致护理措施更差。越多不一定总是越好，有时候可能反而会越糟。如果每年实施数百万例的 MPI 心脏负荷影像学检查，长期来看将增加数千例的癌症。很小的个体风险乘以数百万人就会变成显著的人群风险。

同时，为了获得相同的医疗信息，你可能需要比其他具有类似诊断和预后准确性的方法支付更多的费用。在采用资源普及制度的医疗系统中（如欧洲、澳大利亚、加拿大和美国以外的许多国家），如果为部分患者支付了这部分昂贵的信息费用，就等于扼杀了其他患者获得必要医疗服务的可能，因为医疗预算并不是无限的，而且还在逐渐缩减。医疗成本不仅应当是个人能够承担，而且应当在整个社会水平都是可以承担的。很小的额外费用乘以数百万次检查就会变成不可持续的社会成本。

最后，从法律角度来看，在欧洲国家还必须小心处理辐射问题，因为 1997 年欧洲原子能共同体法的法律框架采纳了合理性原则（“如果没有合理依据接受辐射，则应该禁止”）、优化原则（“根据 ALARA 原则，因医疗辐射而接触的所有剂量均必须保持在合理可能的最低值”）以及责任原则（“下达检查医嘱的医生以及实施检查的医生均对患者接受电离辐射检查的合理性负责”）。如果实施明显不适当的检查或者检查适当但未经过优化、辐射剂量过高，那么就会受到处罚和罚款。由于近来媒体广泛报道患者接触医疗低剂量辐射与多年后被照射器官的癌症发病率升高有关，因此患者对这个问题也越来越关注。 

这 3 个因素也将对美国的医疗实践产生越来越多的影响，这可能导致心脏负荷成像的使用发生惊人的变化。美国将遵循其他同等富裕但可能对环境、经济和社会问题更加敏感的国家的路子。澳大利亚从 2002 年到 2013 年间每 10 万人接受的 MPI 服务数量保持稳定（从 287 到 337 例，峰值出现于 2007 年），而费用更低、无辐射而且无环境负担的负荷超声的使用则有所增加，从 181 上升到 947 例。对高质量、公平和高效的医疗服务的最新统计数据表明，美国尽管（或者因为）医疗费用高昂，失去了其在医学界的领先地位。如果要将其重新夺回，那么这种调整将是不可避免的。

问：如何能够促进美国和其他国家遵循最佳实践？

答：这里面的一大关键是采用更好的放射检查知情同意书，其中包含更多的信息，用通俗易懂的语言明确说明风险和剂量。诺贝尔经济学奖得主 Kenneth Arrow 在 50 年前称，当买家对商品了解的信息比卖家少时，就处于明显的劣势。在那个时候，也就是 1963 年，他举出的最好的例子是医疗。放射检查知情同意中，剂量和风险的说明往往采用的是高度专业化的术语，通常很难理解，甚至连有些医生和放射科医师都望而却步。这样一来，患者往往不了解自己要接受的剂量和辐射危险。知情同意书应以表格的形式阐明具体参考剂量，可能的话还应配上图示。在检查完成后，实际照射剂量应保存在患者和导管室的记录中。应将术语转换成相当于多少胸片数量，以及相当于多长时间的天然本底辐射。在检查后，如果患者有要求，则应为患者提供剂量信息，而这已成为许多国家的立法规定。这种简化的同意过程也会在一定程度上促使医生去学习他们应当知道的内容，使其能够做出更负责任的选择。

问：具体到仅负荷成像方面，使用这样的检查有什么障碍，我们又能怎样克服这些困难呢？

答：第一个障碍是行政，第二个是文化。行政障碍是政策制定者和管理者造成的，他们给多次负荷-静息成像检查的报销额比单个仅负荷成像检查高出 $137。为了克服行政屏障，应当记录检查所给的剂量，剂量高于特定阈值的检查报销应该降低，而剂量低于阈值的检查报销应该提高。如果有单次仅负荷检查的指征，却进行了多次检查，则不应给多做的无用部分报销。如果适当实施了单次负荷检查，则会提高报销额度，并加发辐射防护奖金。这样系统将变得更灵活，并需要由医生来审查负荷图像，但这已经是美国以外地区的标准，而且患者将从这种变化中获益。

文化屏障则更加重要，而且是由心脏科医生和影像专家本身造成的。几十年来，经典的心脏病学和影像学教科书中始终没有讨论过基本的辐射防护问题（如常用检查的剂量）。即使到现在，在大型心脏病学和心脏成像会议上也很难见到有一篇演讲讨论辐射风险的内容（更别提有组织的会议了）。在我们自己的三级医疗转诊中心，2005 年大多数心脏科医生和影像专家都忽视了电离和非电离检查的区别，而知道其差异的大部分人则把常用的心脏显像的剂量低估了 100 至 500 倍。   

管理人员和决策者应破除行政障碍，心脏科医生和影像专家也应当破除这道由我们一手建起的更高、更厚的壁垒。

问：这两项研究的重要意义是什么？

答：这 2 项重要、及时的研究表明，并非所有的 MPI 检查从辐射防护的角度来看都是平等的，从不同的国家，甚至是同一个国家的不同导管室获取到同样的诊断信息的放射成本存在巨大差异。研究结果强调有必要审核心脏成像导管室的剂量、跟踪累积接触量，并规范每一项技术的剂量。欧洲辐射保护法已于日前更新，现要求监测患者的辐射接触量 (Council Directive 2013/59/Euratom)，这也将推动人们重视这种科学和临床需求。欧盟所有成员国都必须将该指令转化为国家立法和并于 2018 年实施其要求。

我想以 2014 年欧洲心脏病学会的立场文件中对辐射的观点来作为结尾：优秀的心脏科医生不必害怕为患者采用必要的、往往能挽救生命的医疗辐射，但必须害怕的是不了解辐射。实际照射剂量应始终被记录并包含在患者的病历中。由于多种报道的标准各异，因此对于任意给定的检查，并没有一个明确的可接受和不可接受的接触量阈值，但完全不考虑辐射剂量当然是不能接受的。

披露：

• Picano 自述与本研究无相关利益冲突。

相关报道：

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