房颤 TAVR 后相关死亡和出血风险增加

SOURCE XT 登记表数据的一项新分析显示，房颤患者在经导管主动脉瓣置换后 1 年时情况比正常窦性心律的患者显著更差。

总体来说，既往有房颤或者新发房颤（定义为 TAVR 后 30 天内发生房颤）的患者死亡和心源性死亡率显著高于无房颤者患者，其他不良事件的发生率也更高。

Giuseppe Tarantini, MD（帕多瓦大学医院，意大利）和他的同事在文中写道：“这些结果似乎与 FRANCE-2 和 PARTNER 研究一致，显示出房颤对预后的独立不良影响，包括心源性死亡、出血、肾功能衰竭和再次住院。”该文章在 2016 年 4 月 13 日先行发布于《美国心脏病学会杂志：心血管介入》在线版。

该分析包括 SOURCE XT 研究中的 2,706 例患者，该研究为采用 Sapien XT（爱德华生命科学）治疗的连续患者进行的多中心前瞻性登记表研究。共有 1,925 例患者在基线和 1 年时有完整的心脏节律数据可查。

总体来说，超过三分之一的患者在 TAVR 治疗前已有房颤，7.2% 患者有新发房颤。既往有房颤者 STS 分数显著高于无房颤者。

1 年时，既往或新发房颤者 TAVR 治疗后的全因和死亡率均显著升高。房颤患者相对于正常窦性心律者有卒中率更高的趋势，但差异无统计学显著。

在部分有 2 年数据的患者中，相比正常窦性心律者，新发房颤与卒中风险升高相关（分别为 11.8% 和 6.6%，P = 0.02）。 

多变量分析显示，新发和既往房颤是 1 年时死亡率增加的显著预测因素，基线时存在肾功能衰竭和冠状动脉疾病等亦然。TAVR 入路部位和心源性死亡率之间没有观察到的相互影响，不过非股动脉入路与新发房颤上升为原来三倍相关（人工瓣膜球囊后扩张、年龄和 NYHA III 或 IV 级心衰亦然）。

研究人员在结论中表示，需要更多的数据来确定房颤预防和治疗对临床结局的作用。此外他们强调，将房颤考虑在内的更全面的 TAVR 风险评分“仍然是相关的临床需求。”

Christopher McLeod, MD, and Bernard Gersh, MD（梅奥诊所，明尼苏达州罗彻斯特市）在评论中指出既往房颤对患者的选择几乎没有影响，因为典型的 TAVR 患者通常有很多症状，不适宜接受开放瓣膜手术。他们写道：“不过，它应该被视为高发病率和死亡率包括卒中在内的危险因素，而这一事项也应成为与患者及家属知情决策讨论中的重要组成部分。”

根据结果，评论者质疑房颤的发生是否为患者“病情加重”的替代产物，以及房颤的发展是否标志着患者在 TAVR 之后经历了更为复杂的围手术期病程。McLead 和 Gersh 称，数据支持了这一点，因为他们注意到既往房颤患者的 STS 评分显著高于之前无房颤的患者，心尖入路的比例更高、需要更大的人工瓣膜、全麻比例更高，而且预扩张和后扩张的比例也更高。

McLeod 和 Gersh 写道：“这是观察性研究中得到的结果一直以来都面临的困境，虽然多变量分析可以校正基线变量，但无法将其消除，而且混杂因素始终存在。因此，无论房颤是原因、是后果还是替代指标，预防而不是简单地治疗该病肯定会对流程产生重大影响。”

他们补充说，如果患者 TAVR 后出现房颤，应始终进行抗凝。评论表示，对于术后出现房颤者，很难确定应开处多长时间的抗凝，但鉴于新发房颤患者 2 年时的卒中风险，“应重点考虑”给予长期抗凝，但它的使用需要与潜在的出血风险相互权衡”。

来源：

• Tarantini G, Mojoli M, Windecker S, et al.Prevalence and impact of atrial fibrillation in patients with severe aortic stenosis undergoing transcatheter aortic valve implantation: an analysis from the SOURCE XT prospective, multicenter registry.J Am Coll Cardiol Intv.2016;Epub ahead of print.
• McLeaon CJ, Gersh BJ.Atrial fibrillation post-TAVI:Cause, consequence, or confounder?J Am Coll Cardiol Intv.2016;Epub ahead of print.

披露：

• SOURCE XT 登记表研究获得爱德华生命科学的支持。
• Tarantini 获得爱德华生命科学公司的研究非。
• Gersh 自述为施贵宝公司、强生公司、波士顿科学公司、美敦力提供咨询服务和/或供职于其临床试验数据和安全监督委员会。

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