房颤患者过渡治疗无法预防血栓栓塞,且会增加出血


先行发表于《新英格兰医学杂志》在线版的一项研究表明,对于因择期手术需要中断华法林治疗的患者,过渡抗凝对抑制动脉血栓栓塞风险并无帮助。此外,与安慰剂相比,过渡治疗还会增加重大出血的风险。

 

重点摘要

作者表示,之前对房颤患者的研究可能夸大了围手术期的动脉血栓栓塞风险。

 

在 BRIDGE 研究中,杜克大学医学中心(北卡罗来纳州达勒姆)的 Thomas L. Ortel, MD, PhD 带领研究人员对美国和加拿大 108 所医疗中心的 1,884 例因需要择期手术或者其他择期有创操作而需要中断华法林治疗的患者(平均年龄 71.7 岁;73.4% 为男性)进行了调查。

患者经随机分组,在术前 3 天到 24 小时以及术后 5 至 10 天接受低分子量肝素(每公斤体重 100 IU 达肝素 [Fragmin; Eisai; Woodcliff Lake, NJ] 每日两次皮下注射;n = 934),或者对应的安慰剂 (n = 950)。华法林在术前停用 5 天,术后 24 小时内恢复。

平均 CHADS2 评分为 2.3,38.3% 患者评分达 3 分以上。约三分之一患者服用阿司匹林,7.2% 服用另一抗血小板药物。

仅 1722 例患者实际接受了择期手术。44.0% 手术部位为 GI、17.2% 为心胸、9.2% 为骨科,大部分 (89.4%) 属于小手术。术前 86.5% 患者、术后 96.% 患者报告遵守研究的用药方案。

放弃过渡治疗并无坏处

30 天时,无过渡治疗组与过渡治疗组相比,动脉血栓栓塞的发病率(卒中、TIA 和全身性栓塞;主要疗效指标)并无劣效性。另外,安慰剂组重大出血(主要安全性指标)的发生次数少于过渡治疗组,表明其安全性优于后者。两组大部分次要结局的发生率类似,但过渡治疗组轻微出血更多见(表 1)。

表 1。房颤患者三十天结局

 

安慰剂

(n = 918)

过渡抗凝

(n = 895)

P

动脉血栓栓塞

0.4%

0.3%

.01a

重大出血

1.3%

3.2%

.005

死亡

0.5%

0.4%

.88

心梗

0.8%

1.6%

.10

深静脉血栓

0%

0.1%

.25

肺栓塞

0%

0.1%

.25

轻微出血

12.0%

20.9%

< .001

a 非劣效性 P

动脉血栓栓塞的治疗分析结果与主要结果一致。

无一例重大出血致命,术后发生重大出血的中位时间为 7 天(范围为 4-18 天)。

不进行过渡治疗有“净临床收益”

Dr. Ortel 和同事写道:“总的来说,这些结果表明放弃过渡治疗的策略与围手术期采用低分子量肝素的过渡治疗相比能带来临床净收益。”并补充说,其结果与 RE-LY 试验和 ORBIT-AF 的子研究结果一致。

他们写道,过渡治疗背后的逻辑“建立在这样一个前提之上,就是较高的出血风险在临床上是可以接受的,因为它会被围手术期动脉血栓栓塞的风险降低所抵销。”然而,作者认为本次研究和其他研究都表明,“房颤患者华法林治疗中断期间动脉血栓栓塞的围手术期风险可能是被夸大的,而且可能无法通过过渡抗凝治疗得到缓解。”

作者认为,动脉血栓栓塞的机制可能与手术的类型和术中血压变化的关系更紧密。他们补充:“之前的前提假定是华法林用药中断导致反弹性血液高凝状态、手术环境导致促进血栓形成的状态,从而产生动脉血栓栓塞。但本次试验的结果并不支持这一前提。”

存在大量局限性

研究人员指出,本研究的局限性是患者群体的代表性不足:CHADS2 评分 5 或 6 分的患者、接受重大外科手术的患者,以及有机械心脏瓣膜的患者。此外,他们写道:“动脉血栓的总体发生率低于预期,这可能会影响这次试验检测出过渡治疗相关益处的效力。”

另外,试验观察到的重大出血率仅为“中等”。“然而,我们的过渡治疗方案旨在最大限度地减少出血,其他过渡治疗研究报告的较高的出血率可能反映了术后过快恢复过渡治疗或者缺乏标准化的过渡治疗方案与高出血风险有关。”

Dr. Ortel 和他的同事也承认因动脉血栓栓塞发生率低于预期而减少样本量也是研究局限之一。他们报告称,他们有考虑过延长试验时间,但最终并未延长,“因为这样做统计效力的增加可以忽略不计,而且整个试验过程中的患者招募也是难题。”

最后,研究人员认为,随着新的口服抗凝血剂的出现,有些人可能会认为本次结果并没有意义。但是,他们反驳称,“华法林目前仍在房颤患者中广泛使用。此外,该试验结果可能也适用于较新的药物。”


来源:
Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, et al.Perioperative bridging anticoagulation in patients with atrial fibrillation.N Engl J Med. 2015;Epub ahead of print.

披露:

  • BRIDGE 研究获得国家心肺血液研究所的资金资助。
  • Eisai 为本研究提供达肝素。
  • Dr. Ortel 自述获得 Instrumentation Laboratory 和国家心肺血液研究所提供的研究经费,还为 CSL Behring、Daiichi Sankyo 和 Instrumentation Laboratory 提供咨询服务。

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