肺动脉高压磨损可预测TAVR结果，可以帮助选择潜在适合者

循环：心血管介入》在线发布的一项研究，在选择TAVR的患者时，按照血流动力学表现对有肺动脉高压（PH）的患者进行分层，能更准确地预测急性治疗反应和1年死亡率。

伯尔尼大学医院（瑞士伯尔尼）的医学博士Lutz Buellesfeld和同事们说，这些结果具有临床相关性，因为报道表明，在高达42%的接受TAVR的患者中有肺动脉高压。

研究人员研究了433名接受TAVR的患者（平均年龄82.4岁），这些患于2007年8月至2012年12月，在其机构接受了术前右心插管。四分之三的患者有肺动脉高压，按照左心室舒张末期压力将其进一步分层为后毛细血管（> 15 mm Hg；n = 269）和前毛细血管（≤15 mm Hg；n = 56）组。最后，根据舒张压差正常（＜7 mm Hg）或升高（≥7 mm Hg），将后毛细血管患者再分组为孤立（n = 220）和组合（N = 49）亚组。

与孤立和无肺动脉高压组相比，有合并和前毛细血管肺动脉高压的患者更可能有房颤，且有较高的手术风险评分。与无此并发症的患者比较，有任何类型的肺动脉高压的患者根据NYHA心功能状态，有更多症状。同时，孤立和组合患者的主动脉瓣面积小于没有肺动脉高压的患者，前毛细血管患者右心室功能更差，三尖瓣关闭不全率更高。

多数患者接受了经股动脉TAVR；14%的患者还经历了分阶段或伴随PCI。

组合型肺动脉高压与更差的结果有联系

在30天时，各组间没有死亡率差异，但有一种有前毛细血管肺动脉高压的患者比无肺动脉高压患者的心脏病死亡率更高的趋势（HR 5.11；95% CI 0.99-26.35）。在1年时，有肺动脉高压的患者的总死亡率明显高于没有此症状的患者（19.7%对比10.3%），调整后这种差异仍然显著（HR 1.95；95% CI 1.01-3.76）。

当将患者分为4个血流动力学亚组时，仅有具有组合后毛细血管性肺动脉高压的患者的不良结果风险高于没有肺动脉高压的患者（表1）。

表1。1年时相对于无肺动脉高压的调整后临床结果

此外，在1年时，前毛细血管和组合亚组中保持较高NYHA心功能分级（＞II）的患者多于孤立或没有肺动脉高压的患者。

危险分层的细化

Buellesfeld医生和同事们写道，“这项研究表明，根据血流动力学表现对肺动脉高压进行分层对于正被考虑[TAVR]的患有严重主动脉瓣狭窄的患者的风险分层很有用；”并指出，这样的划分也可预测治疗反应。

“这项研究还提出了关于患有前毛细血管和后毛细血管肺动脉高压的患者的最合适的管理方法是什么这个问题。”他们写道，“目前，对左侧肺动脉高压的主要治疗方法是治疗基础病因。然而，在这项研究中，我们观察到，有合并肺动脉高压的患者在[TAVR]后的结果更糟糕。”他们说，需要开展研究来确定，采用了肺血管扩张剂的更加定制化的疗法是否可能改善结果。

在接受TCTMD采访时，Hôpital du Sacré-Coeur de Montréal（加拿大蒙特利）的医学博士Philippe Généreux说，这些结果会加强他以后评估这些患者风险的方式。“这是细化和微调对话。”他说，“我们通常没有做到这么精确……这将引导我们讨论是否应该干预高危患者，我们是否应该首先做[瓣膜成形术]。”

但Généreux医生强调大局。“如果患者还年轻，且生活质量很好，我会[施行TAVR]，因为我觉得我会去除1个问题。”他说。大多数时候，患者的预后取决于肺部疾病或肺动脉高压。但是，如果预计患者可在有这个问题的情况下继续生活5到7年，则你需要降低住院率，改善症状。”然而，他还说，需要开展谨慎的风险与获益分析，以最大限度减少不良事件。

并非所有肺动脉高压机制均与结果相关

在给TCTMD的一封电子邮件中，圣保罗医院（加拿大温哥华）的医学博士Danny Dvir说，在TAVR潜在适用者中，肺动脉高压是常见并发症，是一种公认的风险。“评估肺动脉血压对临床结果的影响的挑战之一是，实际上肺动脉高压不是一种具有特定机制的单一疾病。肺动脉高压是异构性的，在更大程度上是许多不同的机制的结果。”他说，“这些机制中的一些可能与更坏的结果有关，有些可能不是。”

鉴于孤立后毛细血管模式的肺动脉高压似乎与更好的预后有联系，“我们可更好地[了解它们的]预后，改善我对TAVR潜在适合者的评估。”Dvir医生评论说。

然而，他指出，“为了获得进行评估所需的数据，将要求患者接受右心脏研究，且必须交叉病变主动脉瓣膜，以测量左心室舒张末期压力。”在现代实践中，手术员往往避免“在筛选阶段交叉动脉瓣，且不执行右心脏评估。”Dvir医生说。

来源： 
O’Sullivan CJ, Wenaweser P, Ceylan O, et al.Effect of pulmonary hypertension hemodynamic presentation on clinical outcomes in patients with severe symptomatic aortic valve stenosis undergoing transcatheter aortic valve implantation: insights from the new proposed pulmonary hypertension classification.Circ Cardiovasc Interv.2015;8:e002358.  

信息披露：

• Buellesfeld医生反映，他担Edwards Lifesciences和Medtronic顾问。
• Généreux医生反应，他接收Edwards Lifesciences的咨询费和演讲费用。
• Dvi医生反映，他担任Edwards Lifesciences和Medtronic顾问。

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