非临床因素对检查出CAD有着较大的影响

根据先于在《循环：心血管质量与结果》（Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes）刊登而于2014年9月2日在线发布的一项研究，关于用选择性冠状动脉血管造影来检查阻塞性冠状动脉疾病 (CAD)，除了临床特征之外，医院之间的大约四分之一的变化是由医生和系统因素引起的。

该研究“打下了基础，有利于进一步努力了解观察到的医生和医院间差异的动因，以便找出质量改进的焦点。”作者们写道。

Sunnybrook健康科学中心（加拿大多伦多）医学博士Harindra C. Wijeysundera和同事们考查了60986名患者。这些患者于2008年10月至2011年9月，在加拿大安大略省的18家医院因为疑似稳定缺血性心脏病而接受选择性冠状动脉血管造影。一半的患者 (n = 31726) 患阻塞性冠状动脉狭窄（各医院间的发生率范围是从37.3%至69.2%），超过70%的患者在拍摄血管造影片前服用沙丁类药物。 

总体上，39.7%的患者被归类为自我转诊，各院间的变化范围是从4.8%至74.6%。44.3%的血管造影片由介入医生实施；大多数血管造影片在全服务中心 (70.8%) 完成，而16.9%在仅做导管插入的医院完成，12.3%在单独做PCI 的医院完成。

在仅提供诊断的医院拍摄血管造影片的患者更有可能接受术前检查（59.8%对比全服务医院55.8%）。此外，自我转诊的患者在血管造影前接受的功能检测少于未自我转诊的患者（52.9%对比56.9%），正如血管造影片由侵入心脏病科医生 (52.2%) 拍摄而不是由介入心脏病科医生拍摄的患者 (57.8%) 的情况一样。

在所有医生和医院组内，观察到了阻塞性冠状动脉狭窄、严重疾病和血运重建的一致性的差异（表1）。非临床因素占医院的间差别的23.8%。

表1. 未调整结果^a

^a对于所有比较，P < .001。

多变量分析发现，自我转诊 (OR 0.89; 95% CI 0.86-0.93) 和侵入医生实施的血管造影片 (OR 0.85; 95% CI 0.81-0.90) 与更低的阻塞性疾病可能性有联系。手术员经验、年龄和性别不是重要的阻塞性CAD的预测因素，但是手术员年手术量有关系（OR 1.02每50病例；95% CI 1.01-1.03）。最后，在诊断中心实施的血管造影片显示出阻塞性疾病的可能性比全服务中心低38%（OR 0.62；95% CI 0.39-0.98）。

差别的主因不明

尽管研究员们承认观察到的差异的原因不明，但是他们提出，获得术前检测的方便性、教育和期望可能随医生和医院类型而变。此外，他们写道，“我们不可忽视那些可能会在我们观察到的变化中起作用的次要的财务激励因素，尤其是关于自我转诊或手术员手术量。”他们解释说，尽管安大略省的医疗保健很普及，“医生们按照定额理赔模式获得报酬，机构则在满足特定手术量的基础上获得资金注入。”

Wijeysundera医生和同事们指出了他们的研究的多个局限性。他们说，首先，因为18家研究医院的血管造影转诊机制不同，“有可能协调员会将高危患者首先安排给介入医生，为同坐姿PCI提供方便。”此外，在任何登记处研究中，报告出错的可能性很高。最后，作者们称，“各医生组可能会系统性地低估或高估冠状动脉严重性。”

他们总结说，最后，理解血管造影术不同极限的有关原因应当成为“质量改进举措的焦点，以便更加有效地使用这种侵入手术。”“这将避免暴露给不必要检测的风险，从而转换为成本的节约，以及患者护理的改善。”

来源：

Wijeysundera HC, Qiu F, Bennell MC, et al. Impact of system and physician factors on the detection of obstructive coronary disease with diagnostic angiography in stable ischemic heart disease. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2014;Epub ahead of print.

披露：

这项研究由加拿大健康研究所、Schulich心脏中心和桑尼布鲁克（Sunnybrook）研究所资助。

Wijeysundera医生反映，他接收加拿大心脏和中风基金的杰出临床科学家奖。

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