高风险亚组从瑞舒伐他汀中获得肾脏保护

在血管造影前不久使用瑞舒伐他汀能够预防高风险患者对比剂急性肾损伤（CI-AKI），无论其有糖尿病和慢性肾脏疾病或表现为非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）。这一结果来自2个随机试验，于2013年10月9日在线发表于《美国心脏病学会杂志》上，之后将正式刊出。

糖尿病患者能够从他汀类疗法中获益

作为2个试验中较大的一个，沈阳军区总医院（中国沈阳）医学博士韩雅玲与同事招募了2,998位患者，他们均患有2类糖尿病并伴有慢性肾脏疾病，接受了经皮冠状动脉或外周动脉血管造影，随后介入治疗或未介入治疗。被随机分配使用瑞舒伐他汀，10 mg/天，共5天（手术前2天及手术后3天； n = 1,498）或标准疗法（n = 1,500）

根据医师裁量，44.9%的瑞舒伐他汀组患者和42.8%的对照组患者使用了水化疗法。略多于一半的患者（58.4%）首次使用他汀，其余（41.6%）之前使用过他汀，但是在最近14天内未使用。

2个治疗组的总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和高敏c反应蛋白的基线水平一致，但是在随访期中，瑞舒伐他汀组患者与对照组患者相比，这三项指标更低（分别为P< 0.01、P < 0.01与P = 0.01）。

无论是总的分组，还是2期慢性肾病亚组，瑞舒伐他汀组比对照组的CI-AKI的发生率（主要终点；72小时血清肌酐从基线值增加 ≥ 0.5 mg/dL或 ≥ 25%）低。 30天全因死亡或透析/血液过滤发生率没有差别，瑞舒伐他汀组的致命心衰发生率有所减少（表1）。

表1：糖尿病与慢性肾病患者的结果

缩写：CKD，慢性肾病；HF，心衰。

在多变量分析中，瑞舒伐他汀与血红蛋白一样，会减少 CI-AKI的发生（OR 0.60; 95% CI 0.39-0.94; P = 0.03）。高风险独立预测因子为基线ACS、纽约心脏协会心功能分级与减少的eGFR。

肌肉疼痛、肝功能、胃肠道疾病、水肿、皮疹相关的副作用在瑞舒伐他汀组与对照组相同。

NSTE-ACS少见肾损伤及后续不良事件

另一个研究，PRATO-ACS，最早在今年于加州旧金山举行的美国心脏病学会/i2科学会议上公布。由Misericordia e Dolce医院（意大利普拉托）医学博士Anna Toso领导的研究人员入选504名计划行PCI的NSTE-ACS患者，随机分为两组，使用瑞舒伐他汀（(n = 252）及不使用瑞舒伐他汀（n = 252；入院时使用40 mg，之后每天增加20 mg直至出院）。患者为初次使用瑞舒伐他汀。

对照组相比，CI-AKI的发生（主要终点；由韩博士等在试验中定义）在瑞舒伐他汀组更少见（6.7% 对比 15.1%; P = 0.003）。在校正性别、年龄、糖尿病和其他潜在的混杂因素后，他汀治疗可以独立预测CI-AKI降低的风险（OR 0.38; 95% CI 0.20-0.71）。

预防1例CIM需要治疗的患者数为12，无论是按其他的CI-AKI定义，还是在所有预设亚组中，瑞舒伐他汀均显示出一致的获益。

在30天中，瑞舒伐他汀组的不良心血管事件与肾脏事件（死亡、透析、心肌梗死、中风或持续肾损害）风险较低，主要是由于持续的肾损伤发生率较低。瑞舒伐他汀的6个月死亡率/非致命心梗率也呈减少趋势（表2）。

 表2：PRATO-ACS: 临床结果

 ‘有争议的关联’显现

密歇根大学（位于密歇根州安娜堡市）医学博士Hitinder S. Gurm在电子邮件中告诉TCTMD，使用他汀来预防CI-AKI“仍非标准疗法”。根据多个小型研究的阳性结果，多数专家现在意识到他汀与AKI减少之间存在“有争议的关联”。此外，短期他汀治疗是安全的，未见缺点。

在与TCTMD的电话采访中，圣约翰普罗维丹斯医疗系统（密歇根州沃伦市）医学博士、公共卫生硕士Peter A. McCullough指出，多年前入选30,000患者的蓝十字蓝盾大型研究发现，术前他汀治疗与AKI风险降低之间有关联（Khanal S等，《Am J Med》， 2005年；118:843-849）。

McCullough博士谈到：“人们都认为研究结果的得出是因为选择偏移，如状态更好的患者使用他汀，或者医生更加认真地开具他汀处方。一系列随机研究对于他汀是否有效结论不一，但是由韩博士与同事进行的大型研究有力证明了这些优势是真实的。”

他解释说，“他汀类药物能够抑制近端小管细胞的工作。通常来看，这些细胞在去除杂质和产生尿液过程中会吸收少量的对比剂。 McCullough博士表示，“他汀具有防护性的原因就是他们允许对比剂通过尿液排出，而非再吸收。”

很多未答复的问题

当前研究选取了首次使用他汀或已经有一段时间未使用他汀的患者，而问题则是已经使用他汀的患者是否获益更大。Gurm博士预测整组都能看到效果，但是，对于已接受大剂量他汀治疗的患者是否需要再次给予负荷量有待确定。

此外，结果是否具有类效应，或者瑞舒伐他汀是否为独一无二的还未可知。Gurm博士指出其它他汀类药物也具有类似好处，如阿托伐他汀。McCullough博士同意它们可能“都有效果”。

密苏里大学健康科学中心（密苏里州哥伦比亚）医学博士Martin A. Alpert撰写的一篇随刊评论没有排除瑞舒伐他汀具有独特保护性的可能性。他谈到，“头对头比较上市的高剂量与低剂量亲水性与亲脂性他汀，能够帮助确认它们减少CI-AKI风险的能力是否有差别，以及这一差别是否重要。其它研究则分析了基线慢性肾病的严重程度是否会影响效果。”

对于实施紧急手术的患者，McCullough博士认为没有理由不尝试预防类他汀药物。他谈到：“他汀需要数天才能发挥生物效应，但是大量急性冠状动脉综合征的数据显示他汀也可能具有急性效应。”

注：西奈山医学中心（位于纽约州纽约市）医学博士Roxana Mehran与韩博士等合著，其为美国心血管研究基金会的研究人员，该组织拥有并运营TCTMD。

1. Han Y、ZhuG、HanL等，“短期瑞舒伐他汀治疗以预防对比剂导致的糖尿病和慢性肾病患者的急性肾损伤”，《J Am CollCardiol》杂志， 2013年；网络发表。

2. LeonciniM、TosoA、MaioliM等，“在治疗急性冠脉综合症中对早期大剂量瑞舒伐他汀使用引发对比剂肾病的预防：对比剂导致的急性肾损伤和心肌损伤的急性冠脉综合症患者使用瑞舒伐他汀与抗血小板疗法的保护结果（PRATO-ACS研究）”，《J Am CollCardiol》杂志， 2013年；网络发表。

3. Alpert MA，“他汀类药物是否能够降低接受冠状动脉造影或经皮冠状动脉干预的患者的对比剂导致急性肾损伤风险[评论]？”，《J Am CollCardiol》杂志， 2013年；网络发表。

 信息披露：

• Han、Toso、Alpert、Gurm与McCullough博士报告无相关利益冲突。

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