高强度他汀类药物治疗在 CVD 患者中实现超过中等强度他汀类药物的生存获益

一项新的分析显示，有现有动脉粥样硬化性心血管疾病的个体中高强度他汀类药物治疗与中等强度他汀类药物治疗相比，全因死亡风险有“小但显着”的降低。

使用高强度他汀类药物（包括瑞舒伐他汀 20 或 40 mg 和阿托伐他汀 40 或 80 mg）治疗与使用中强度他汀类药物相比，1 年时死亡风险降低 9％。用最大剂量的瑞舒伐他汀或阿托伐他汀治疗的患者，与使用亚最大剂量的那些患者相比，死亡风险降低 10％。

根据他们的数据，主要研究者 Fatima Rodriguez，MD（斯坦福大学，加利福尼亚州）告诉 TCTMD，医生“应该真正推动二级预防中的高强度他汀类药物，不仅如此，也是最高剂量的高强度他汀类药物，因为它们提供了生存优势，并且应该真正成为能够耐受治疗的患者的目标。”    

该研究于 2016 年 11 月 9 日发表于《美国医学会杂志：心脏病》。

VA 患者的建议冲突

2013 年，美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）公布了胆固醇治疗指南，并建议在所有动脉粥样硬化性心血管疾病患者中使用高强度他汀类药物治疗，而不考虑他们的低密度脂蛋白胆固醇水平。

Rodriguez 指出，美国退伍军人事务部（VA）和国防部（DoD）有自己单独的血脂异常指南。这些指南为大多数心血管疾病患者推荐中等强度他汀类药物，为高危二级预防亚组保留高强度他汀类药物。VA/DoD 写作委员会认为数据不足以推荐所有二级预防患者的高强度他汀类药物，也担心他汀类药物不耐受。

鉴于这两个单独的建议，研究人员评估了在 VA 医疗体系中登记的 509,766 名已记录有心血管疾病患者的全因死亡率和他汀类药物强度之间的关系。总体而言，他汀类药物强度和死亡之间存在分级关联，即使在老年人中也是如此。服用高强度他汀类药物的 1 年死亡率为 4.0％，服用中强度他汀类药物（阿托伐他汀 10-20 mg，氟伐他汀 80 mg，洛伐他汀 40 mg，匹伐他汀 2-4 mg，普伐他汀 40-80mg，罗苏伐他汀 5-10mg 和辛伐他汀 20-40mg）为 4.8%，服用低强度他汀类药物的患者为 5.7％，不服用他汀类药物的患者为 6.6％（P <0.001）。

Rodriguez 说：“非常有趣的是，尽管进行了多项统计分析，包括调整他汀类药物的倾向、排除没有他汀类药物的患者来解释他汀类药物不耐受等，但仍然有非常明确的剂量反应关系。研究这种剂量-反应关系时，结果再次暗示我们看到的效果是真实的。”

Rodriguez 对 TCTMD 说，在治疗现有动脉粥样硬化性心血管疾病的患者时，医生甚至心脏病专家可能有自满情绪。“患者可能服用中等强度的他汀类药物，然后低密度脂蛋白胆固醇水平没问题，结果就不管它了，”她说。“但现在有令人信服的数据表明我们真的应该在这些患者中推广高强度他汀类药物。我们还在这项研究中记录了一件事，也有其他文章显示，高强度他汀类药物的使用在这个人群中是相当低的。

分析中只有 29.6％ 的患者服用高强度他汀类药物，而 45.6％ 的患者服用的是中强度他汀类药物。此外，6.7％ 的患者使用低强度他汀类药物治疗，18.2％ 的患者根本不服用他汀类药物治疗。

在老年患者中观察到益处  

在 2013 年 ACC/AHA 胆固醇指南建议使用中强度他汀类药物的 76 至 84 岁的人群中，高强度他汀类药物使用者 1 年时死亡风险比中强度他汀类药物降低 9％。Rodriguez 说，对于老年人群，医生可能担心多用药及其代谢药物的能力。

“我们完全理解这种担心，但是这些患者中有一些是最高风险的患者，需要积极的治疗以防止事件，特别是考虑到我们的数据结果，”她说。

在编者的话中，Robert Bonow, MD（西北纪念医院，芝加哥）和 Clyde Yancy 指出，75 岁以上的高强度他汀类药物治疗的证据基础很小 - 这类患者没有经常注册临床试验，因此 ACC/AHA 指南建议仅使用中度强度他汀类药物进行二级预防。他们称，在老年队列中没有发现过度风险，而效益同等，因此应对这些老年患者进行更多的随机对照试验。

“显然，他汀类药物治疗的处方及其强度仍然是高度个体化的，但我们发现这些发现证实高强度他汀类药物治疗在适当时有利于二级预防，这些好处甚至在老年人中也可以看到，”编辑写道。“这些数据以及严格遵守现行指南是有效减少动脉粥样硬化性心血管疾病的死亡和残疾导致的死亡和残疾的策略。”