高危急性心梗患者更不可能在出院后接受指南推荐的疗法

根据先于在《心脏》（Heart）刊登而于2015年3月23日在线发布的一项登记研究，在出院后的一年中，患过急性心梗的高危患者坚持指南推荐的疗法的可能性低于低风险患者。这些发现扩充了先前记录的住院期间“风险-治疗悖论”。

 

“有必要开展进一步的研究，了解出院后很少人坚持疗法的原因，”埃默里大学医学院（美国佐治亚州亚特兰大）的医学博士Supriya Shore和同事们写道， “此外，还有必要做出有的放矢的努力，旨在改善门诊疗法的使用。”

 

研究员们考查了两个多中心登记处——PREMIER（2003年1月至2004年6月）和TRIUMPH（2005年4月至2008年12月）——的6434名急性心梗患者，并按照GRACE 死亡率风险评分，将他们分为3组：

低： 43.9%

中： 31.3%

高： 24.8%

 

与中低分析组相比，高危组的患者更年老；更有可能为女性，且有保险；更不可能为高加索人和反映因为费用问题而停药。他们的合并症负担也更大。此外，高危患者更不可能在指数事件期间，经历诊断血管造影和血运重建。

 

1个月后停药的人数比例最大

 

88.3%的患者有随访数据。大约四分之三 (71.2%) 的高危患者在出院时接受了所有的指南推荐疗法（他汀类、β阻断剂和血管紧张素拮抗剂），而中等风险患者的这一比例为78.6%，低风险患者为84.5%（对于趋势，P < .001）。多变量风险证实，高、中风险患者在出院时接受这些药物的可能性低于低风险患者（表1）。

 

表1. 相对于低风险患者的出院时指南推荐疗法的可能性

 

在出院时带有指南推荐疗法的患者中，风险的增加与1、6和12个月时所有药物的坚持率的降低有联系，在1个月时停药的患者最多。同样，多变量风险证实，高危患者在随访期内与低于低风险患者的坚持率有联系，尽管中度风险患者不是这样（表2）。

 

表2. 相对于低风险患者的12个月随访期指南推荐疗法的坚持率

 

与更低的所有指南推荐的疗法的坚持率有联系的其他变量包括：

非白人种族

未接受过中学教育

没有保险

其他慢性身体状况

抑郁

更高的心绞痛负担（由《西雅图心绞痛问卷》评估）

 

此外，在高为患者中，个人对阿司匹林、他汀类、β阻断剂和血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂的坚持率最低，但是在中、低风险患者中，这个坚持率相似。

 

作者们指出，在整个研究期间内，所有患者对所有指南推荐的疗法的接受率和坚持率有“适度”的增长。在高危患者中，增加最大，但是风险组之间的相互作用在统计上并不明显（对于两者，P = .06）。

 

考查“悖论”

 

他们说，迄今为止，为了在该患者人群中增加循证医学的使用的措施“一直主要关注住院期间和出院时的……给药”。他们还说，这项研究为文献增加了1年随访数据。

 

作者们称，结果即便是在高危患者中，初始处方率也很高，“但是出院后对这些疗法的坚持率却不太理想，并且在高危患者中最低，而这些患者本来能够从中受益最大。”

 

他们说，由于已经证明，不坚持疗法是不良心血管结果的标志物，这与基线风险和其他合并症无关，“因此努力提高对疗法的坚持率，是改善患者结果的重要潜在机会…… 我们的发现表明，教育和坚持干预计划应当针对所有患者，但尤其要针对高危患者。”

 

作者们指出，此外，在1个月时药物使用比例陡降的原因可能在于在出院时，没有配药。他们说，另外一个贡献因素是“医生没有不断强调药物的重要性。”

 

一个更开阔的视角

 

在接受TCTMD采访时，西奈山医院（美国纽约）的医学博士Usman Baber欢迎“这项对世界上正在发生的事情的描述。[这类登记研究]对于评估我们医生和治疗体制表现得如何，至关重要。”

 

他评论说，具体而言，这篇论文提出，“我们关于如何评估质量和治疗过程的视野需要拓宽。” Baber医生说，先前所有的研究都专注于院内和出院指标，“但是，在确保患者在指数住院后接受我们知道有保护作用的合适药物方面，我们做得非常差。”

 

他说，“风险-治疗悖论”已经得到过广泛的讨论，但是很难理解为何患者就是不服用药物。

 

“我们没有注意到许多事情——从医生角度看的‘懒惰’、对这类药物耐受性差的患者、副作用、其他社会/财务问题。”Baber医生说。

 

需要更长期的数据

 

在接受TCTMD的电话采访时，巴尔的摩西奈医院（美国马里兰州巴尔的摩）的医学博士Paul A. Gurbel指出，这项研究有多项局限性。他说，重要的是，登记处数据一般涉及许多混淆因素，并且“尽管[作者们]考查了多个变量，并对其加以更改，但是依然存在这样的问题，即高危患者身上是否有某种东西导致他们不接受药物。”

 

此外，这项研究基于自我报告的数据。Gurbel医生说，或许计算片数或创建“确认依从性的有力途径”能够帮助理解。

 

Gurbel医生对Baber的感觉表示赞同，并说最重要的是要找出这种悖论的原因及其临床影响。“我们需要更多纵向长期研究，以了解不服用[药物]对临床结果有什么影响，”他强调说，“我不认为这能在一年中找到答案。”

 

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来源：

Shore S, Jones PG, Maddox TM, et al. Longitudinal persistence with secondary prevention therapies relative to patient risk after myocardial infarction. Heart. 2015;Epub ahead of print.

 

披露：

TRIUMPH试验由美国全国心脏、肺和血液研究所的捐赠提供支持。

PREMIER由CV Therapeutics提供支持。

Shore医生和Baber医生反映，无相关利益冲突。

Gurbel医生反映，他与多家制药和医疗器械公司存在利益重通。

 

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