更多数据支持急性卒中治疗中进行机械性血栓切除

年 4 月 17 日发表于苏格兰格拉斯哥欧洲卒中组织会议上的一项研究显示，在能够早期治疗的严重卒中患者的单纯药物治疗中，加入支架拔出器手术可以减少残疾并增加功能独立性。

该结果同时发表在《新英格兰医学杂志》上，确认了最近几项为精心挑选的患者进行卒中血管内治疗的试验的结果。

在该多中心 REVASCAT 试验中，巴塞罗那自治大学（西班牙巴塞罗那）的 Antoni Dávalos, MD 和同事入组了 206 例急性缺血性卒中、前循环近端血管闭塞且无大面积梗死的神经影像学证据、能够在发病后 8 小时治疗的患者。患者经随机分配接受药物治疗（包括适合时接受静脉阿替普酶）加 Solitaire 支架拔出器 (Covidien) 血管内治疗，或单纯药物治疗。治疗于 2012 年 11 月到 2014 年 12 月在西班牙的 4 所研究中心进行。

所有患者的卒中前功能改良 Rankin 量表 (mRS) 评分为 1 以下，基线 NIH 卒中量表 (NIHSS) 得分至少为 6。卒中发作到随机分组的中位时间为 225 分钟。两组患者的基线特征类似。

血栓切除组结局更好

在 90 天时，根据 mRS 评分分布情况，血栓切除组与单纯药物治疗组相比残疾程度（主要终点）的降幅更大。校正后，mRS 改善 1 分的比值比为 1.7 (95% CI 1.05-2.80)。

包括功能独立在内的次要终点也是血栓切除组更优（表 1）。

表 1。次要终点

在 90 天时，血栓切除组与对照组在死亡（18.4% 和 15.5%；P= .60）或症状性颅内出血（各组均 1.9%；P= 1.00）方面无显着差异。

有益的模式转变

REVASCAT 最初打算入组 690 例患者，在 2014 年 12 月有 25% 患者完成 90 天随访后，由于缺乏平衡，入组即停止。尽管研究存在样本量小和提前终止的局限，研究作者仍表示，其数据进一步支持了已发布的结果（MR CLEAN、ESCAPE、EXTEND IA 和 SWIFT PRIME，同样于 4 月 17 日发表于《新英格兰医学杂志》在线版），即血管内治疗近端大血管闭塞的卒中患者能改善临床结局。

在研究随后的评论中，克里夫兰市大学医院医学案例中心（俄亥俄州克里夫兰市）的 Anthony J. Furlan, MD 表示，在此正面结果的同时，人们对时间重要性的意识也有提升。例如，Dr. Furlan 指出，SWIFT PRIME 表明从急诊室门口到腹股沟穿刺的时间可以达到 90 分钟，不过要做到这一点“对卒中工作流程效率有很高要求，而很多医院还做不到位。”

他指出，随着大血管闭塞的更好治疗技术和快速演示成为标准评估的一部分，这些改进将延续从静脉内 t-PA 出现以来的“卒中治疗模式转变”。

Dr. Furlan 写道：“卒中基础设施现在必须适应血管内治疗。与静脉内 t-PA 一样，卒中患者只有一小部分需要血管内治疗（估计为 10%），但这种很小的比例将带动卒中医疗系统的重组。”他补充说：“[并] 不是每家医院都可以或应该进行血管内卒中治疗。”

在 REVASCAT 中，参与试验的综合卒中中心治疗了超过 500 例急性卒中患者，每年进行超过 60 例机械性血栓切除术。此外，采用 Solitaire 装置进行的血栓切除术中至少有 20 例需要神经介入科医生进行。

Dr. Furlan 写道：“[血] 管内卒中治疗对急诊分流决策有重大影响，因为在同时有综合性卒中中心和初级卒中中心的城市或地区，适宜接受血管内治疗的患者现在应该尽快直接送到综合性卒中中心。”

这种想法与哥伦比亚大学医学中心（纽约州纽约市）的 Philip M. Meyers. MD 在给 TCTMD 的电子邮件中所述的不谋而合。

他说：“考虑所有卒中患者的话，在侧枝血液供应和组织活性的更具体指标得到验证之前，时间仍然是重要的活性指标。”

Dr. Meyers 指出，虽然目前正在进行的几个卒中试验力图解决其他问题，而且会有更多试验开展，但 REVASCAT 及其类似研究已经回答了血管内治疗对精心挑选的患者是否有作用的问题。答案是肯定的。他补充说，该试验数据已经促使卒中治疗标准发生了变化，并举了最近出版的多学科指南为例。

来源：

1.Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, et al.Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke.N Engl J Med.2015;Epub ahead of print.

2.Furlan AJ.Endovascular therapy for stroke—it’s about time [editorial].N Engl J Med.2015;Epub ahead of print.

披露：

• 这项研究获得 Covidien 的无限制拨款支持、西班牙卫生部和 Fondo Europeo de Desarrollo Regional 的共同出资补助以及 Generalitat de Catalunya 的资助。
• Dr. Davalos 自述接受 Covidien 的资助和个人费用。
• Dr. Furlan 自述担任由 Stryker 主办的 DAWN 试验的指导委员会委员。
• Dr. Meyers 自述与本研究无相关利益冲突。

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