更新的 ACTION-GWTG 风险评分旨在更好地预测院内死亡率急性心肌梗死后
制定准确的风险模型来预测院内死亡率
MI 长期以来受到瞬息万变的实践和不可测量的混杂因素的影响。现在，ACTION 登记表 (GWTG) 风险评分为现代 AMI 照顾提供了更完善、更广泛的患者特性。
更新模型的主要原因是为了能包括对患者心脏骤停，这是高度的预测死亡率以前没有的信息，主要作者 Robert McNamara, MD（CT 耶鲁大学医学院）告诉TCTMD 。
“一般来说，所有的风险模型可以在与更现代的数据好转，”McNamara 补充指出，包括医院的数量增加了一倍多在这个版本与前作相比，“所以它似乎更加普及。”
为了更新其评分，McNamara 和他的同事评估了 2012 年到 2013 年间在 655 所 ACTION 登记-GWTG 医院治疗的 243,440 例急性心梗患者。其中 60% 的患者用来导出该模型，而剩余的 40% 用来验证。
本研究先行发表于 2016 年 8 月 9 日的《美国心脏病学会杂志》在线版上。
4.6% 的患者报告了院内总死亡率，随后危险因素与剥夺和验证队列的更高死亡风险相关：
- 年龄大
- 死亡率更高
- 收缩压更低
- ECG 发现 STEMI
- 心脏衰竭
- 心源性休克
- 心脏病发作
- 肌酐清除率降低
- 高肌钙蛋白比
利用这些信息，研究人员建立了一个风险模型，在两个人群中辨识率很高（C 统计量= 0.88为）并“优秀”校准过，他们写道。观察到的死亡率从风险最低组 0.4%（评分 < 30）到最高危险组的 49.5%（评估 > 59）之间。另外，各个亚组包括 STEMI、NSTEMI、年龄、性别、种族、转院状态、糖尿病、肾功能障碍、心脏骤停和心源性休克测试时，表现也良好。
有改进，但并不是最终结果
“这个模型是真正从 ACTION 登记表对以前模型的改进，也许在许多方面对心肌梗死后预测死亡最现代的和最好的模式作出了改进，”没有残余研究的 Robert W. Yeh, MD, MBA（贝斯以色列女执事医疗中心）告诉 TCTMD。
但其在临床实践中用处并不清楚，他说。“我会用它主要是作为指导，了解患者病情的严重性多，也许跟患者交谈以确保他们充分了解（他们）病情的严重性，”Yeh 预测，有太多的“无法测量”因素可能因模型可靠地改变自己的决策。
他用 DAPT 评分帮助医生确定最佳多久支架植入术后处方双重抗血小板治疗。“那得分明确建立帮助临床医生做出决定，”Yeh 说，承认他自己是一个贡献者。“所以，如果你有一个高 DAPT 得分，它应该作为在临床判断，也许延长双重抗血小板治疗是更好的结合一些证据。”另一方面，死亡率仍没有明显的临床决定在此基础上或任何风险分数被告知，他补充说。
在论文中，McNamara 和他的同事写道，他们的模型“应该提高医院质量进行评估，加快研究最佳做法，以进一步降低 [急性心梗] 患者死亡率。”
McNamara 承认，风险模型、主要设计使管理员可以“有一个公平的竞争环境”比较医院，但表示它仍具有临床应用价值。开发一个全功能临床风险评分将需要前瞻性试验，这将是困难的，他补充说。
可能存在比得分更有价值的类型，Yeh 建议，例如可能表明患者是否会对早期微创治疗尚存有更好的机会。“这是一种风险模型，将实际改变临床决策，”他评论道。
但 McNamara 说远远超过简单的住院死亡率风险将需要进入一个分数像纳─“患者的射血分数，理想的患者报告的结果，以及更多的纵向数据。”他建议说。
在不久的将来，McNamara 说，他的研究团队预计发布一个住院的出血风险评分，“可能有更好一点的能力为人们确定是出血高危患者，并使用不同的药物或不同的策略减少出血的风险。“
不能代替决策
在随后的评论中，Peter Wilson, MD（亚特兰大 VAMC 和埃默里临床心血管病研究所，美国佐治亚州亚特兰大）和 Ralph D’Agostino Sr, PhD （波士顿大学）写道，这个风险模型“展示了动态性质的健康风险评估。”医生拥有关于 ACS 和心肌梗死患者的“大量信息”且都可以“评估和了解风险模型的发展，而且可以提供有用关于药物和临床干预措施，”他们补充说。
不过，Yeh 说，“了解患者患病的程度”的平衡数据是真正的“医学艺术。”如何分类“是登记表真正重要的问题，我想这方面还没有解决，”他继续说。“为了公平起见，我想我们知道风险评分在重大疾病方面比医生判断的大部分时间预测的都更好”。
如何平衡数据和直觉是“我们要解决的关键问题，”McNamara 表示同意。“当然，我们在 20 到 30 年来越来越多倾向于循证医学。我们希望提供证据，以便成为等式的一部分。但总体而言，我们仍然依赖于临床判断....很难基于分数做出太多个人的决定。”
现在，通过统一风险评分与临床判断提供的信息是“我们真正能做的最好的事情，”Yeh 总结称。
来源：
- McNamara RL, Kennedy KF, Cohen DJ, et al.Predicting in-hospital mortality in patients with acute myocardial infarction.J Am Coll Cardiol.2016;68:626-635.
- Wilson PWF, D’Agostino RB.No one size fits all: scoring risk of in-hospital death after myocardial infarction.J Am Coll Cardiol.2016;68:636-638.
披露：
- McNamara 自述供职于 Pfizer 的临床试验终点审查委员会。
- Wilson、D’Agostino 和 Yeh 自述与该研究无相关利益冲突。
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Yael L. Maxwell is Senior Medical Journalist for TCTMD and Section Editor of TCTMD's Fellows Forum. She served as the inaugural…
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