冠脉内阿昔单抗显示对糖尿病 STEMI 患者有优势
一项患者水平汇总分析表明，糖尿病
STEMI 患者急诊 PCI 期间阿昔单抗冠状动脉内给药可以提高手术疗效和改善临床结局。
近几年冠脉内阿昔单抗一直充满了争议。随机多中心大规模的 AIDA-STEMI 试验比较了冠状动脉和静脉给药，但未能表现出冠脉给药的死亡或心肌梗死减少，但提出罪犯血管部位高载药量和立即起效可能更为有效。
在网上公布于 2016 年 8 月 8 日《美国心脏病学会杂志》的新的研究中，Raffaele Piccolo, MD（伯尔尼大学医院，伯尔尼，瑞士）领导研究人员检查了 2,470 例患者（19％ 糖尿病）按照 AIDA-STEMI 中的一部分或者在其他两个单中心研究中随机分组为冠脉内或静脉推注阿昔单抗的数据。
与接受静脉治疗相比，接受阿昔单抗冠状动脉内的糖尿病患者全因死亡或再梗死的 1 年主要终点率较低 (HR 0.49; 95％CI 0.28-0.83)。这样的益处在前 30 天可见。此外，冠状动脉队列的全因死亡 (HR 0.51; 95％CI 0.26-0.98)、明确/可能的支架血栓形成 (HR 0.27; 95％CI 0.08-0.98) 风险也较低。
然而，无糖尿病患者主要终点的风险没有受到冠脉内阿昔的影响。同样，接受冠脉内和静脉内药物治疗的糖尿病患者相比脏磁共振成像心肌挽救指数上升，非糖尿病患者则没有。治疗后对于梗死面积、微血管阻塞和 LVEF 没有差异。
Piccolo 和同事写道：“糖尿病患者作为潜在的候选人可以更大程度从急诊 PCI 期间阿昔单抗的冠状动脉内推注受益这点可能具有重要的意义，因为糖尿病是目前在接受 PCI 的患者中大约占到三分之一，存在很高的心肌血运重建残余风险。”
提示偶然发现
但在随后的评论中，José P.S.Henriques, MD, PhD 和 Wouter J. Kikkert, MD, PhD（阿姆斯特丹大学，荷兰）对结果提出了若干疑问。其中最主要的是，汇总分析效力严重不足，无法检测死亡率的差异，更不用说支架内血栓形成，并且可能是“偶然的发现。”
Piccolo 对 TCTMD 承认，这项研究并没有充分的效力。他指出，虽然他和他的同事们考虑的结果是产生假说和假阳性结果的风险是可能的，但糖尿病患者冠脉内阿昔单抗的潜在益处并不完全是一个孤立的发现，而是由几个趋同的意见所致。
“如果我们考虑出血作为假端点，则糖尿病患者中的出血率在随机分配到冠状动脉内与静脉内阿昔单抗推注两组的风险其实相当，”Piccolo 表示。“最后，大量的数据..针对新型 P2Y12 受体抑制剂（即普拉格雷和替卡格雷）到蛋白酶活化受体 1 拮抗剂（即 vorapaxar）的研究显示，与非糖尿病患者相比，更有效的抗血栓治疗对糖尿病能够带来更大的绝对或甚至相对益处。”
不过，Henriques、Kikker 乃至 JACC 主编 Valentin Fuster, MD, PhD（西奈山伊坎医学院，纽约）都指出问题是心肌变化、LVEF、梗塞面积的改善并不能由阿昔单抗来解释。
对此，Piccolo 表示一些研究表明，心肌挽救指数死亡率和主要不良心脏事件存在强相关，即使校正梗死面积后也是如此。
“虽然梗塞面积在 STEMI 中仍是任何辅助治疗的生物学靶标，但最后的治疗益处取决于多种因素，其中包括风险面积、局部缺血、侧支血流的持续时间、以及代谢需求等，”他说。“另外，在研究规模较小时，心肌挽救指数优于梗塞面积，因为其统计功效更好。”
最后，Henriques 和 Kikker 提醒说，糖蛋白 IIb/IIIa 抑制剂治疗“一直和严重的出血并发症（与安慰剂相比）有关。”从什么时候开始加入到目前的 STEMI 治疗的好处是值得怀疑的，他们说，“我们需要充分的有效力的随机试验来确定糖尿病 STEMI 患者采用冠脉内阿昔单抗或安慰剂的情况，才可以在临床实践中采用这种治疗方法。”
来源：
- Piccolo R, Eitel I, Galasso G, et al.1-year outcomes with intracoronary abciximab in diabetic patients undergoing primary percutaneous coronary intervention.J Am Coll Cardiol.2016;68:727-738.
- Henriques JPS, Kikkert WJ.Intracoronary abciximab in diabetic STEMI patients: questionable benefit, proven harm.J Am Coll Cardiol.2016;68:739-741.
披露：
- Piccolo 自述获得韦罗内西基金会的研究经费。
- Henriques 和 Kikkert 自述与本研究无相关利益冲突。
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L.A. McKeown is a Senior Medical Journalist for TCTMD, the Section Editor of CV Team Forum, and Senior Medical…
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