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国际性研究认为治疗差异与急性心梗患者死亡率存在关联

By Yael L. Maxwell


先行发表在《英国医学杂志》在线版上的一项登记研究表明，相比英国的医院而言，瑞典的医院更坚持遵循指南推荐的治疗方案来治疗急性心梗患者。作者认为，这一差异可能部分解释了为什么英国患者的 30 天死亡率更高。

 

未来展望 

研究作者称，在遵循指南治疗的差异以外的因素可能会导致急性心梗患者的死亡率差异。因此，他们建议，在针对表现不佳的医院的同时还应当采取全面系统的举措。

伦敦大学学院（英国伦敦）的 Sheng-Chia Chung, PhD, MHSc 及其同事写道，确保各家医院都能提供一贯的高质量治疗服务，这样“不仅可能会减少无法接受的实践差异，而且还能改善急性 [心梗] 患者的结局”。

在本项研究中，研究人员比较了 2004 年到 2010 年间接受治疗且入组下列两项登记研究之一的急性心梗患者的治疗及结局差异：

  • SWEDEHEART/RIKS-HIA，涵盖瑞典的 87 家医院（n = 119,786 例患者）
  • NICOR / MINAP，包括英格兰和威尔士的 242 家医院（n = 391,077 例患者）

瑞典医院的生存率更高

与英国的医院相比，瑞典医院中女性以及有糖尿病或心衰史的患者比例中位数更高。此外，瑞典医院中急性心梗患者人数更多。

瑞典医院中接受直接 PCI 的 STEMI 患者比例高于英国医院（61.9% 和 34.9%），且瑞典医院间差异要小得多（四分位差为 16.7% 和 50.7%）。有趣的是，STEMI 的任意再灌注更常见于英国医院，溶栓治疗的采用率更高是造成这一差别的原因。英国医院使用血运重建治疗 NSTEMI 的比例要低于瑞典医院（19.2% 和 34.8%），而前者的医院间差异是后者的两倍（四分位差为 21.9% 和 10.2%）。

至于出院前用药，两国医院抗血小板药物的医院间差异均小于其他二级预防药物。瑞典医院比英国医院更常开处 β-阻断剂，但英国医院中 ACE 抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂和他汀类药物的使用率更高，而瑞典医院在这一方面的差异更大。

瑞典医院的患者人数加权 30 天死亡率低于英国医院（7.0% 和 10.1%），而且差异也更小（2.1% 和 5.7%）。从 2004 年到 2010 年，瑞典医院的患者 30 天死亡率从 9.3% 下降到 6.5%，英国医院则从 12.8% 下降到 7.6%，医院间差异也同样分别从 3% 和 7.5% 下降到 2.8% 和 5.5%。瑞典医院 STEMI 治疗的医院间差异大于 NSTEMI 治疗（2.5% 和 1.8%），但英国医院的情况却与此相反（5.4% 和 7.1%）。

在对病例组合差异进行校正后，医院对指南推荐治疗方案的遵守程度解释了瑞典医院间 30 天死亡率差异的 28.1% 和英国医院间 30 天死亡率差异的 21.6%。

两国指南推荐治疗方案使用率最高的四分之一医院的患者人数加权 30 天死亡率均更低。值得注意的是，直接 PCI 与瑞典最低四分之一与最高四分之一医院间差异（死亡率为 10.7% 和 6.6%）以及英国最低四分之一与最高四分之一医院间差异（死亡率为 12.7% 和 5.8%）最大有关。对于 STEMI 病例而言，在对病例组合进行校正后，在瑞典和英国由最高四分之一医院收治的患者的 30 天时死亡风险比最低四分之一医院收治的患者分别低 30% 和 32%。

与政策变化相关的趋势

 作者指出：“在这两个国家，医院越多采用指南推荐治疗方案与实践差异越小相关。”

他们解释道，2008 年英国直接 PCI 的采用率上升，而医院间差异有所减少，这些情况均与有利于该术式的国家政策举措得以实施相符。Dr. Chung 和其同事报告称，瑞典在 2006 年也发生了类似转变，“反映了瑞典至少早于 [英国] 两年达成了从溶栓治疗向其他方案转变的国民共识”。

研究作者解释道：“[英国] 延迟两年实施直接 [PCI] 似乎产生了负面后果，依据是在该术式采用率高的医院接受治疗的 [STEMI] 患者的 30 天死亡率低于在该术式采用率低的医院接受治疗的患者。”他们说道，对这种情况作出补救“可能会降低两国 [STEMI] 患者死亡风险”。

他们写道，另一方面，两国比较持续使用抗血小板药物而医院间在死亡率方面几乎无差异的事实“可以为其他二级预防药物提供有用的基准”。“如果瑞典和英国医院之间在开处所有二级预防药物方面的差异缩小至任意血小板药物的记录水平，那么死亡率方面的差异很可能会被大幅缩小。”

“灵敏的检测仪”

Dr. Chung 和同事解释道：“除了住院治疗的差异外，还存在多种可能导致医院间死亡率残余差异的因素，包括医院结构（员工专业知识、医院患者人数、资源）、治疗流程（治疗方案、问题对策）和组织文化。”

研究作者认为，事实上，“[表现不佳的] 医院对指南推荐治疗方案的采用率低可能会起到提示其在实施高质量治疗方面存在 [其他] 困难的‘探测仪’作用”。

但是，他们说，由于存在“患者易感性和其他医院水平及地区因素”，医院自身若要努力改善治疗还存在一定困难。因此，“不仅应当针对表现不佳的医院，而且还应发展全面系统的举措，实现两国各医院从患者入院一直到出院之后始终提供同等程度治疗的目标，这样才能最大程度改善治疗质量”。

 

来源：
Chung S-C, Sundström J, Gale CP, et al.Comparison of hospital variation in acute myocardial infarction care and outcome between Sweden and United Kingdom: population based cohort study using nationwide clinical registries.BMJ.2015;Epub ahead of print.

披露：

  • 本研究获得多所国家机构的支持。
  • Dr. Chung 自述获得医学研究委员会人口健康科学家奖学金和惠康基金会的资助。

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