HEAT-PPCI发布： 关于直接PCI中肝磷脂较比伐卢定有优势的差异性发现仍然难以理解

先于在《柳叶刀》刊登而于2014年7月5日发布的HEAT-PPCI试验表明，对于接受直接经皮冠状动脉介入术 (PCI) 的ST段抬高心肌梗死 (STEMI) 患者使用比伐卢定，疗效优于肝磷脂，而安全性相当。该试验引起了关于合适抗凝血剂剂量做法的疑问，且由于“推迟获取同意”，引起了与道德有关的问题。

HEAT-PPCI此前于2014年3月在于华盛顿特区的美国心脏病学会/i2 科学年会上介绍，会上最新试验专家组的多名成员因为该研究在治疗后和恢复期才获取参与者同意，对其提出激烈的批评。

利物浦心胸医院（英国利物浦）的医学博士Rod H. Stables带领的研究员分析了于2012年2月和2013年11月间被安排在其机构接受直接PCI的1812名STEMI患者的数据。这些患者被随机分配接受术前普通肝磷脂 (70 U/kg; n = 907) 或比伐卢定（0.75 mg/kg 大丸剂，1.75 mg/kg/hour 输注；n = 905）。对比伐卢定和肝磷脂组使用了相似比例的糖蛋白IIb/IIIa抑制剂 (GPI) 作为救助药物（分别为13%和15%）。

对82%的患者尝试了PCI，不同药物组的手术成功率相近。对这些患者中超过90%的人植入了支架，对两组中大约60%的人执行了血栓抽吸。

在28天时，MACE（全因死亡率、心肌再梗死、中风和计划外TLR）的复合主要疗效终点和支架内血栓形成都是在比伐卢定组里更常见。但是，两组间的BARC定义大出血和任何出血均接近（表1）。

表1. 28天临床结果

两组的血小板减少症、中位术后CK-MB释放和中位进门至首个器械时间无差别。在预先指定的子组分析中，所有结果均保持不变。

潜在剂量问题

“现在[研究]已经刊出，结果基本上没变，只不过有了更多详细信息，我们能够了解为什么会有这样的发现，” 哥伦比亚大学医疗中心（纽约）医学博士Gregg W. Stone说。“主要问题仍然是，该单中心研究的结果（特别是涉及比伐卢定组）……与从其他大规模多中心试验获得的结果非常不同。”

Stone医生在电话采访中告诉TCTMD，HEAT-PPCI手术师给出的比伐卢定剂量可能偏低。他说：“急性支架内血栓形成率高很多，活化凝血时间[ACT]比我们的预计时间少了150 秒。”他还指出，这种情况可在一定程度上归因于使用不同的ACT机器，但不尽然。

Stone医生还解释说：“当测量的ACT低时，方案就会要求再使用比伐卢定大丸药。” 他指出，在EUROMAX和HORIZONS试验中，仅有0-2%的患者需要重复剂量，但是该试验中，有13%的患者需要，再次显示最初的剂量偏低。

尽管进行了批评，Stone医生还是承认，HEAT-PPCI的样本范围比其他多中心试验广，因为它包含了插管患者，排除了其他研究中登记的高风险患者。不过，他说，“有趣的是，他们并未报告心源性休克的发生率。”

“最根本的一点是，我们不理解HEAT的结果为什么会是这样，”他评论说。Stone医生说，需要将每个单中心试验的结果复制到更大的研究中，“但实际上，做了多中心试验，但是结果未被复制。 比伐卢定的结果好很多。

他继续说，“我认为，这或许能够让我们想起TAPAS试验和TASTE试验”之间的急性MI血栓抽吸疗效差别。“TAPAS得到的结果好得让人难以置信，而[TASTE获得]的结果更加接近现实。”

推迟获取同意“不道德”

关于延迟获得同意，Stone医生说，他“很担忧…… 我个人认为，这是不道德的。”

他指出，“数十年来”，研究员就一直在治疗前获得MI患者同意，必要时，可以找患者的监护人，并使用简短的知情同意书。“我的患者不会极端到不理解您跟他说的话的程度。他们起码知道您说的是参与试验的事，”他说。

Stone医生表示，大约50-60%的患者不同意，因为“现实是，在有两个选项时，医生始终有理由选择一个。”

他说，伦理审查委员会主席和美国食品药品管理局监管官员的反馈也表明，“不能将此视为在美国获得患者同意的一条可行途径，”他说。

Shahzad A, Kemp I, Mars C, et al. Unfractionated heparin versus bivalirudin in primary percutaneous coronary intervention (HEAT-PPCI): an open-label, single centre, randomised controlled trial. Lancet. 2014;Epub ahead of print.

披露：

HEAT-PPCI由AstraZeneca和The Medicines Company提供资助。

Stables医生反映，他收取AstraZeneca和The Medicines Company的捐赠。

Stone医生反映，无相关利益冲突。

相关报道：

• Bivalirudin Safer Than Heparin Alone in ‘Real-World’ PCI Patients Without STEMI
• HEAT PPCI: Results Favoring Heparin over Bivalirudin Raise Scientific, Ethical Issues
• HORIZONS-AMI: Mortality Reduction with Bivalirudin Only Partially Due to Bleeding