合并左主干病变时不应排除 TAVR

2016 年 3 月 1 日发表于《美国心脏病学会杂志》的一项登记研究结果表明，接受 TAVR 的患者可以安全地接受左主 (LM) 支计划 PCI 治疗，其 1 年死亡率与单纯 TAVR 患者接近。

雪松-西奈医疗中心（加利福尼亚州洛杉矶）的 Tarun Chakravarty, MD 表示：“存在严重 [主动脉瓣狭窄] 的患者并存 LM 病变不应该阻止医生评估 TAVR 的可行性。”

本次 TAVR-LM 登记表研究中，他们招募了 2007 年到 2014 年间 204 例接受了 TAVR 和左主干 PCI（TAVR 之前、术中或 24 之后）的患者。这些患者中 167 例和 1,188 例仅接受 TAVR 的对照患者进行了配对，组成 128 对病例。剩下的 39 例 TAVR/LM 患者既往均有左主干支架，无法匹配。

结果没有差异

配对的 TAVR/LM 患者和对照组手术死亡率和 30 天及 1 年死亡率均相似。

在无法配对的患者中进行敏感性分析显示，结果也显示与 TAVR/LM 队列的 1 年死亡率没有差异。其他比较—无保护与有保护的 LM 患者之间、TAVR 后 3 个月内和 3 个月后接受 LM PCI，以及开口处和非开口处支架患者之间的比较—显示 1 年死亡率无差异。

计划和非计划 LM PCI 的比较中发现非计划组心源性休克、需要进行心肺复苏、急性肾损伤 (AKI) 的发生率较高。此外，因 TAVR 相关冠脉并发症而进行的非计划手术与 30 天死亡率显著升高以及 1 年时死亡率升高趋势有关。

TAVR 患者结局

1 年死亡率的预测因素是计划外手术、需要再次置入瓣膜、AKI 和低体重。

Chakravarty 和同事写道：“尽管主动脉瓣环和 LM 在解剖上离得很近，但 TAVR 加上 LM PCI 在技术上是安全的，其临床结局与单纯接受 TAVR 的患者相当。”

同样是雪松-西奈医疗中心的资深作者 Raj R. Makkar, MD 在接受 TCTMD 采访时表示，部分成功要归功于术者能够同时胜任 LM 支架和 TAVR 手术，以及对导致患者冠状动脉闭塞的因素有了更好的了解，并“在保护左冠状动脉主干、尽量减少并发症方面起到了积极主动的作用。”

过时的担忧

在随后的评论中，Ferrarotto 医院（意大利卡塔尼亚）的 Marco Barbanti, MD 补充表示，这种情况下需要仔细选择病人并用多排螺旋 CT 进行 TAVR 前筛查。他认为，这种成像技术“可能代表了评估瓣膜部署期间 LM 闭塞或者 LM 支架冲击的风险的最重要工具。除了提供主动脉根部的精确测量以外，它还让术者获得了瓣膜部署后 LM 支架突起和瓣膜框架之间，以及 LM 支架与钙化主动脉尖之间的潜在相互作用的信息。”

Barbanti 还认为，之前对 LM 病变患者进行 TAVR 的担忧“已经是理论多于实际，当今 PCI 即使在 TAVR 之后也可以进行，无论置入什么类型的瓣膜，都没有任何特别的问题。”

然而，他警告称这并不是说对严重 LM 患者进行 TAVR 就可以掉以轻心，并补充说，除了经验和计划以外，临床医生处理这些病例时需要的另外一个重要的工具是“常识”。

Makkar 表示：“这里重要的是我们按计划来给患者做手术，其结局与单纯 TAVR 非常相似。因此，尽管有人担忧它会导致更高的风险，并且结局不确定... 但伴有冠状动脉左主干病变及主动脉瓣狭窄的患者不应拒绝 TAVR 手术。”

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来源：
1.Chakravarty T, Sharma R, Abramowitz Y, et al..J Am Coll Cardiol.2016;67:951-960.
2.Barbanti M. TAVR and left main stenting: can 2 giants live in harmony in a small room [editorial]?J Am Coll Cardiol.2016;67:961-962.

披露：

• Makkar 是 St. Jude Medical Portico 试验的研究负责人，并自述获得爱德华生命科学公司、美敦力以及 St. Jude Medical 的研究经费，和爱德华公司的咨询费。
• Barbanti 自述其担任爱德华生命科学公司的顾问。

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