核磁共振成像可能有助于预测哪些卒中患者最能受益于血管内治疗

根据先于在《JAMA神经病学》刊登而于2015年11月2日在线发布的一项研究，核磁共振成像与患者特点相结合，对于选择可能从血管内治疗中获益的急性卒中患者有帮助。这项研究报告的作者们说，这种组合方法使得更大比例的被扫描患者得到治疗。

在过去一年发布的一系列随机临床试验重新煽起了人们对用于治疗缺血性脑卒中的机械取栓方法的热情，但如何确定哪些患者可能从这种治疗中获益仍然是一个悬而未决的问题。

美国马萨诸塞州全科医院（美国马萨诸塞州波士顿）的医学博士Thabele M. Leslie-Mazwi带领研究人员，在从2012至2014年，在到其医疗中心接受血管内治疗的72名连续卒中患者中，测试了将基于磁共振的缺血核心大小测量方法与患者自身特点相结合的策略。在二次分析中，研究者们还考查了31名患者，这些患者患有类似的缺血性卒中，他们在CT检查后，被送医，以接受血管内治疗，但不接受核磁共振成像——或因为他们无法接受这种成像，或因为他们就诊早，有“令人安心”的发现，最主要的是头部CT上没有证据表明大面积梗死。

在接受TCTMD电话采访时，Leslie-Mazwi解释说，结合“我们的临床经验、我们发布的经验和别人发布的经验”，将患者归类为“可能受益”（n = 40）或“不确定能受益”（n = 32）组。他还说，从2011年底开始，他们的医疗中心一直使用该条件。

要被归类为“可能受益”类别，患者必须小于80岁，从卒中发作或最后一次看上去好至腹股沟穿刺时间< 6小时，病前mRS评分小于1或更少，预期寿命大于12个月，以及核磁共振成像显示病灶体积＜70毫升。符合以下1个或多个条件的患者被视为“不确定能受益”：年龄在80岁或以上，卒中发病已有6至8小时，发病前的mRS评分为2到3，预期寿命为6到12个月，或病变体积为70到100毫升。

在3个月时，与被归类为“不确定受益”的患者相比，确实有更多最初被归类为“可能受益”的患者事实上获得了有利的结果（定义为恢复完全的功能独立）。在该组内，成功再灌注导致了更高的有利结果的发生率。

3个月时的结果

同样，与一开始就被预测到能够受益的患者相比，因为基线时的临床和核磁共振结果而被归入“不可能受益”的类别的患者的结果更差，即使再灌注成功也是如此。值得注意的是，仅接受了CT检查的组和被认为“不确能受益”的患者的结果相似。

“单凭CT不能很好地确定谁将受益。”Leslie-Mazwi说，“如果样本的选择依据是CT显示有闭塞而无出血（这是MR CLEAN和REVASCAT使用的条件），你会在该样本中引入一系列根本不会受益的人。”

在所有3个组内，尽管试图除栓，但再灌注依然失败的患者的后果很差；在13名“再灌注失败”的“可能受益”的患者中仅有1名患者出现0到2的mRS评分，8名“不确定能受益的患者”中无人出现这种情况。

接受治疗的扫描患者多于CT

Leslie-Mazwi和同事们说，他们的“可能受益”的人群与在其他血管内卒中疗法试验中登记的患者类似。这些试验包括EXTEND-IA、ESCAPE和SWIFT PRIME。Leslie-Mazwi指出，这些试验的有利结果发生率的范围是从53%到71%，但他们选择的患者的缺血核心小，他们在采用CTA识别闭塞之外，还使用先进的成像方法，进行“百里挑一”。MR CLEAN和REVASCAT仅仅依靠CT，获得的有利结果发生率低（分别为33%和44%）。

Leslie-Mazwi和同事们指出，“我们采用扩散核磁共振成像来达到同样的目的，且每治疗1名患者，扫描了3名患者，而在EXTEND-IA和SWIFT PRIME中，分别扫描了14和7.5名患者，以选择1名患者进行治疗。”“这些临床试验和我们的前瞻性观察研究的结果表明，在通过血管内治疗最大化有利结果发生率与这些患者的选择率之间存在平衡关系。”

Leslie-Mazwi还说，他认为核磁共振成像的精度更高，有助于让否则可能会被排除在外的人也得到扫描。

这项研究并不是在这个患者人群中使用磁共振成像的首例。SWIFT PRIME包括一个接受了磁共振成像的小型患者队列，但这些患者的结果数据尚未公布。

Leslie-Mazwi指出，在评价患有其他类型脑卒中（包括后端和远端卒中）和所谓的“晚期窗口”中的卒中发作晚的患者的合格性方面，核磁共振成像可能比CT更有帮助。

Leslie-Mazwi指出，目前正在进行中的DEFUSE-3在由大动脉闭塞引起的急性缺血性前循环卒患者中使用核磁共振成像技术，这些患者将被随机分配，以在卒中发病16小时内接受取栓或对照。

“在这么迟的时间窗口中，信号不会很明显。”他说，“因此，识别这些患者的方式必须做得更精细，这就是核磁共振成像的用武之地。”

 

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来源：
Leslie-Mazwi TM, Hirsch JA, Falcone GJ, et al. endovascular stroke treatment outcomes after patient selection based on magnetic resonance imaging and clinical criteria.JAMA Neurol.2015;Epub ahead of print.

信息披露：

• Leslie-Mazwi反映，无相关利益冲突。

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