黑人NSTEMI患者的长期死亡率比白人患者差，这与治疗差异有关系

根据先于在《Circulation》刊登而于2014年7月7日在线发布的一项研究，在接受非ST段抬高心肌梗死  (NSTEMI) 的较年老患者中，与白人患者相比，黑人患者接受基于指南的急性医学治疗、冠状动脉血运重建和较新抗血小板疗法的可能性更低。这两个组的短期死亡率比较接近，但是黑人患者的长期死亡风险更大。

 

杜克大学医疗中心（美国北卡罗来纳州达勒姆市）医学博士和公共卫生硕士Eric D. Peterson带领研究人员考查了纵向医疗记录（通过将CRUSADE登记处的数据与相应的美国医疗保险和医疗救助服务 (CMS) 中心管理数据相联系而创建），以确定40500名患者的死亡率和再入院率。在分析涉及到的患者中，所有患者均年满65岁，且7.7% (n = 3,116) 为黑人。

 

他们仅分析了从2003年2月15日至2006年12月31日在CRUSADE试验中登记了的患者，这些患者拥有直到2008年底的CMS数据。

 

在基线时，黑人患者比白人患者更年轻，有更多女性患者，且有更高的先前心力衰竭、中风、糖尿病、高血压、肾功能不足和进行中的透析发生率。他们更有可能缺乏其他私人保险，且在就医时患有心力衰竭的可能性更大。

 

对黑人患者采取的治疗激进程度更低

 

与白人患者相比，黑人患者更不可能经历心导管诊断 (54.0%对60.7%) 和PCI (23.8%对32.1%) 或CABG（5.7%对9.2%；对所有患者，P < .001）血运重建。

 

两组的院内阿司匹林和肝磷脂使用率接近，但是与白人患者相比，黑人患者更不可能接受糖蛋白IIb/IIIa抑制剂 (P < .001)、氯吡格雷 (P < .001) 和β受体阻滞剂 (P = .043)。他们更不可能在出院时获得氯吡格雷 (P < .001) 和ACE抑制剂 (P = .011)，但得到阿司匹林、β受体阻滞剂和降脂药的概率与白人接近。

 

种族对长期死亡率有影响

 

虽然黑人和白人的30天死亡率相当，但是黑人种族的长期死亡率更高（表1）。

 

表1. 不同种族、不同时间的死亡率

 

在临床风险因素调整后，黑人患者的30天死亡率有优势 (HR 0.80; 95% CI 0.71-0.92)，但30天后，黑人和白人患者的调整死亡率相等 (HR 1.00; 95% CI 0.94-1.07)。此外，不同生存率不是由心肌梗死面积决定的。

 

在有数据的36190名患者中，白人患者的粗再入院率在所有研究时间点都比白人高（表2）。经过调整，30天 (HR 1.02; 95% CI 0.92-1.13) 和1年时 (HR 1.05; 95% CI 1.00-1.11) 的这些差别消失。

 

表1. 不同种族、不同时间的再入院率

 

就短期和长期再入院率看，种族及性别、年龄组、糖尿病或收入水平没有明显的相互影响。与白人患者相比，黑人患者更有可能在长期随访期中因为心力衰竭而再入院（调整后HR 1.13；95% CI 1.03-1.24）。

 

长期性差异的“多因素”解释

 

作者们称，黑人和白人患者之间的治疗和结果差异归因于“多个因素”，包括与环境、共病和行为有关的因素。

 

他们写道，黑人患者的再入院率更高，这可能是因为“出院后用药依从性差，获得随访治疗的机会有限，或门诊管理质量差”。此外，作者们还说，“患者特征调整后的再入院风险的差异缩小反应了与白人患者相比，在事件发生时，黑人患者的共病负担更高。”

 

此外，作者们还提出，社会支持的质量和能否获得家庭门诊服务等都有可能是引起30天后的黑人患者死亡率增加的因素。

 

MedStar集团华盛顿医疗中心（华盛顿特区）医学博士Ron Waksman通过电子邮件告诉TCTMD，“白人可能更加信任医护人员，且在就诊时患共病的人更少。” 他解释说，这些因素可能更加吸引医护人员提供更具侵入性的治疗方式。

 

医生的隐藏偏见令人不解

 

在为这项研究配发的社论中，西北纪念医院（美国伊利诺伊州芝加哥市）的医学博士和理硕士Clyde W. Yancy批评了研究作者们用于取代“社会经济地位和更广义的社会健康决定因素”的参数，称“这些参数代表性差”。

 

关于黑人患者生存率的下降，Yancy医生暗指“基于证据的介入的采取率不高”，并说这种差异还会持续，除非医生们面对他们的临床选择的社会背景。“我们谁都没有面临公开的偏见，但是我们所有人……都被我们先入为主的偏见和暗含的偏见所左右，”他说。他还指出，调查显示，四分之三的当代医学学生表现出重白人患者、轻非白人患者的“有意偏见”。

 

“我们无法对我们的天生倾向重新编程，但是我们可以管理我们的决定，”Yancy医生说。

 

他指出，重要的是，研究数据存在已超过5年，他希望执业方式已有改变。

Waksman说，第一步是意识到这种现象。“我们尝试着承认差距，消除差距，”他总结说。“[我们还在实施]教育计划，希望5年后，我们的处境会比今天更好。”

 

 

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来源： 
1. Mathews R, Chen AY, Thomas L, et al. Differences in short-term versus long-term outcomes of older black versus white patients with myocardial infarction: findings from CRUSADE. Circulation. 2014;Epub ahead of print. 

 

2. Yancy CW. Disparate care for acute myocardial infarction: moving beyond description and targeting interventions [editorial]. Circulation. 2014;Epub ahead of print.

披露：

Peterson医生反映，他接收Eli Lilly和Ortho-McNeil-Janssen Pharmaceuticals的研究资助，且为AstraZeneca、Boehringer Ingelheim、Genetech、Johnson & Johnson、Ortho-McNeil-Janssen Pharmaceuticals、Pfizer和Sanofi-Aventis提供咨询服务。

Yancy和Waksman医生反映，无相关利益冲突。

 

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