黑人NSTEMI患者的长期死亡率比白人患者差,这与治疗差异有关系

根据先于在《Circulation》刊登而于201477日在线发布的一项研究,在接受非ST段抬高心肌梗死  (NSTEMI) 的较年老患者中,与白人患者相比,黑人患者接受基于指南的急性医学治疗、冠状动脉血运重建和较新抗血小板疗法的可能性更低。这两个组的短期死亡率比较接近,但是黑人患者的长期死亡风险更大。

 

杜克大学医疗中心(美国北卡罗来纳州达勒姆市)医学博士和公共卫生硕士Eric D. Peterson带领研究人员考查了纵向医疗记录(通过将CRUSADE登记处的数据与相应的美国医疗保险和医疗救助服务 (CMS) 中心管理数据相联系而创建),以确定40500名患者的死亡率和再入院率。在分析涉及到的患者中,所有患者均年满65岁,且7.7% (n = 3,116) 为黑人。

 

他们仅分析了从2003215日至20061231日在CRUSADE试验中登记了的患者,这些患者拥有直到2008年底的CMS数据。

 

在基线时,黑人患者比白人患者更年轻,有更多女性患者,且有更高的先前心力衰竭、中风、糖尿病、高血压、肾功能不足和进行中的透析发生率。他们更有可能缺乏其他私人保险,且在就医时患有心力衰竭的可能性更大。

 

对黑人患者采取的治疗激进程度更低

 

与白人患者相比,黑人患者更不可能经历心导管诊断 (54.0%60.7%) PCI (23.8%32.1%) CABG5.7%9.2%;对所有患者,P < .001)血运重建。

 

两组的院内阿司匹林和肝磷脂使用率接近,但是与白人患者相比,黑人患者更不可能接受糖蛋白IIb/IIIa抑制剂 (P < .001)氯吡格雷 (P < .001) β受体阻滞剂 (P = .043)。他们更不可能在出院时获得氯吡格雷 (P < .001) ACE抑制剂 (P = .011),但得到阿司匹林、β受体阻滞剂和降脂药的概率与白人接近。

 

种族对长期死亡率有影响

 

虽然黑人和白人的30天死亡率相当,但是黑人种族的长期死亡率更高(表1)。

 

1. 不同种族、不同时间的死亡率

 

黑人患者

(n = 3,116)

白人患者

(n = 37,384)

P

30

9.1%

9.9%

.13

1

27.9%

24.5%

< .001

2

37.7%

33.3%

< .001

3

44.6%

40.5%

< .001

 

在临床风险因素调整后,黑人患者的30天死亡率有优势 (HR 0.80; 95% CI 0.71-0.92),但30天后,黑人和白人患者的调整死亡率相等 (HR 1.00; 95% CI 0.94-1.07)。此外,不同生存率不是由心肌梗死面积决定的。

 

在有数据的36190名患者中,白人患者的粗再入院率在所有研究时间点都比白人高(表2)。经过调整,30 (HR 1.02; 95% CI 0.92-1.13) 1年时 (HR 1.05; 95% CI 1.00-1.11) 的这些差别消失。

 

1. 不同种族、不同时间的再入院率

 

黑人患者

白人患者

P

30

23.6%

20.0%

< .001

1

62.0%

54.6%

< .001

2

73.1%

66.7%

< .001

3

78.9%

73.5%

< .001

 

就短期和长期再入院率看,种族及性别、年龄组、糖尿病或收入水平没有明显的相互影响。与白人患者相比,黑人患者更有可能在长期随访期中因为心力衰竭而再入院(调整后HR 1.1395% CI 1.03-1.24)。

 

长期性差异的“多因素”解释

 

作者们称,黑人和白人患者之间的治疗和结果差异归因于“多个因素”,包括与环境、共病和行为有关的因素。

 

他们写道,黑人患者的再入院率更高,这可能是因为“出院后用药依从性差,获得随访治疗的机会有限,或门诊管理质量差”。此外,作者们还说,“患者特征调整后的再入院风险的差异缩小反应了与白人患者相比,在事件发生时,黑人患者的共病负担更高。

 

此外,作者们还提出,社会支持的质量和能否获得家庭门诊服务等都有可能是引起30天后的黑人患者死亡率增加的因素。

 

MedStar集团华盛顿医疗中心(华盛顿特区)医学博士Ron Waksman通过电子邮件告诉TCTMD,“白人可能更加信任医护人员,且在就诊时患共病的人更少。” 他解释说,这些因素可能更加吸引医护人员提供更具侵入性的治疗方式。

 

医生的隐藏偏见令人不解

 

在为这项研究配发的社论中,西北纪念医院(美国伊利诺伊州芝加哥市)的医学博士和理硕士Clyde W. Yancy批评了研究作者们用于取代“社会经济地位和更广义的社会健康决定因素”的参数,称“这些参数代表性差”。

 

关于黑人患者生存率的下降,Yancy医生暗指“基于证据的介入的采取率不高”,并说这种差异还会持续,除非医生们面对他们的临床选择的社会背景。“我们谁都没有面临公开的偏见,但是我们所有人……都被我们先入为主的偏见和暗含的偏见所左右,”他说。他还指出,调查显示,四分之三的当代医学学生表现出重白人患者、轻非白人患者的“有意偏见”。

 

“我们无法对我们的天生倾向重新编程,但是我们可以管理我们的决定,”Yancy医生说。

 

他指出,重要的是,研究数据存在已超过5年,他希望执业方式已有改变。

Waksman说,第一步是意识到这种现象。“我们尝试着承认差距,消除差距,”他总结说。“[我们还在实施]教育计划,希望5年后,我们的处境会比今天更好。

 

 


来源: 
1. Mathews R, Chen AY, Thomas L, et al. Differences in short-term versus long-term outcomes of older black versus white patients with myocardial infarction: findings from CRUSADE. Circulation. 2014;Epub ahead of print. 

 

2. Yancy CW. Disparate care for acute myocardial infarction: moving beyond description and targeting interventions [editorial]. Circulation. 2014;Epub ahead of print.

披露:

Peterson医生反映他接收Eli LillyOrtho-McNeil-Janssen Pharmaceuticals的研究资助且为AstraZenecaBoehringer IngelheimGenetechJohnson & JohnsonOrtho-McNeil-Janssen PharmaceuticalsPfizerSanofi-Aventis提供咨询服务。

YancyWaksman医生反映,无相关利益冲突。

 

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