很小一部分低风险房颤患者仍然被给予抗凝血剂

根据先于在《美国心脏病学会内科学》（JAMA Internal Medicine）刊登而于2015年4月13日在线发布的一封研究信，多达四分之一的血栓栓塞风险很低的房颤患者被开出口服抗凝血剂。

在这项登记研究中，加利福尼亚州大学旧金山医疗中心（美国加利福尼亚州旧金山）的医学博士Gregory M. Marcus和同事们分析了10995名“健康”房颤患者的数据，这些患者不到60岁，没有结构性心脏病，且其血栓栓塞风险低。所有患者（在33个州的76家心脏病治疗中心接受治疗）均在2008年至2012年间，在美国全国心血管数据登记处的PINNACLE登记处中登记。

所有患者的CHADS₂风险评分均为0，6370名患者的CHA₂DS₂-VASc的评分为0。在这些组内，被开出口服抗凝血剂的患者比例分别是23.3%和26.6%。

多变量分析发现，CHADS₂队列中被开出抗凝血剂处方的独立预测因素包括老龄、男性、更高的BMI和有医疗保险（Medicare）而不是私营保险（表1）。

表1. CHADS₂评分为0患者被开出抗凝血剂处方的预测因素

此外，与东北部相比，南部、西部或西北部在治疗中开出口服抗凝剂的可能性更低。

在CHA₂DS₂-VASc评分为0的患者中，被开出口服抗凝血剂处方的另一个预测因素是没有保险，而不是有私人保险（调整RR 1.19；95% CI 1.03-1.37）。

治疗不足和过度治疗都令人担忧

研究论文的作者之一、加利福尼亚大学圣地亚哥卫生系统（美国加利福尼亚州拉霍亚）的医学博士、统计学硕士Jonathan C. Hsu说，在有高卒中风险的房颤患者中，一般没有开出足够多的口服抗凝血剂处方。

“这项研究表明，我们在两个极端都做得不够好。”他称，“我们对需要这些药物的患者治疗不足，而对用药风险大于益处的患者，又过度治疗。”

但是杜克大学医院和杜克退伍军人事务部医疗中心（美国内华达州达勒姆）的医学博士、健康科学硕士Jonathan P. Piccini说，许多卒中风险非常低的房颤患者现在被诊断出中等风险。他解释说，即便是较新的CHA₂DS₂-VASc模型也可能缺失对卒中风险的重要贡献因素。

“我们一直都调查新的卒中风险因素，”Piccini医生说，“2006年的[治疗]指南与我们今天遵守的指南非常不同，并且我预计，2018年或2020年的指南也会有很大的变化。”

评分可能“不能充分描述”风险

石溪医学院（美国纽约）的医学博士、理硕士Allen Jeremias说，PINNACLE登记处缺乏观察期内房颤有关手术的信息，这是这项研究的一个局限性，而这至少可以部分解释结果。他指出，口服抗凝血剂在电击复律或导管消融前后开出。

“东北部（抗凝血剂使用率最高的地方）的患者有可能在接受更多的手术，而这些发现反映了这一点，”Jeremias医生在电话采访中告诉TCTMD，“尽管有此解释，但是确实好像有很大一部分患者在不适应或没有医学必要性时接受了治疗。”

Piccini医生还认为房颤手术可能是一个潜在混淆因素，并说有些人可能因为未知原因而接受抗凝血剂。

他说，“我怀疑，在这些患者中，可能有四分之一的患者真的不应该接受口服抗凝血剂，但我认为，风险评分可能未能充分描述其风险”；像大多数研究项目一样，这项研究提出的问题多于它回答的问题。

来源：

Hsu JC, Chan PS, Tang F, et al. Oral anticoagulant prescription in patients with atrial fibrillation and a low risk of thromboembolism: insights from the NCDR PINNACLE Registry [research letter]. JAMA Intern Med. 2015; Epub ahead of print.

披露：

Marcus医生反应，他接收Medtronic和SentreHeart的研究支持。

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