HORIZONS-AMI：使用比伐卢定减少出血仅为死亡率降低的部分原因

即使未出现主要出血事件，在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中使用比伐卢定而非肝素加糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（GPI）的ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者，其3年心源性死亡率更低。这一结果来自HORIZONS-AMI数据的析因分析，该研究结果于2013年10月16日在线发表于《美国心脏病学会会刊》上，之后将正式出刊。结果指出比伐卢定可能具有血液系统以外的益处。

在HORIZONS-AMI主体试验中，3,602位STEMI患者被随机分组使用比伐卢定（n = 1,800）或肝素加GPI（n = 1,802）。如前所述，与肝素加GPI组相比，比伐卢定组3年随访期间的心源性死亡（2.9% vs. 5.1%; P = 0.001）与非CABG主要出血事件（6.9% vs. 10.5%; P< 0.0001）发生率更低，再次心肌梗死发生率也更低（6.2% vs. 8.2%; P = 0.04）。

哥伦比亚大学医学中心（纽约）医学博士Gregg W. Stone与同事尝试通过本分析探讨心源性死亡的减少多大程度上归功于出血事件的减少。

未出现出血事件的患者也能受益

7.2%的患者在30天中出现主要出血事件，8.5%的患者在3年内出现。无论是否出现主要出血事件，使用比伐卢定的患者的3年心源性死亡率更低（表1）。

表1：3年期死亡率

两组心源性死亡都主要由于左室衰竭或心源性猝死所导致，此外，两组的梗死面积与LVEF也相似。

受试人群住院期间血小板减少症的总体发生率为11.7%，与比伐卢定组相比，肝素加GPI组的发生率更高（13.1% vs. 10.4%; P = 0.004）。然而，只有肝素加GPI组的并发症患者3年心源性死亡率增加（12.3% vs. 3.5%; HR 4.36; 95% CI 2.73-6.95; P <0.0001），比伐卢定组的并发症患者未出现风险增高（2.3% vs. 2.5%; HR 1.44; 95% CI 0.50-4.12; P = 0.51）。

对基线特征、住院期间血小板减少、3年主要出血事件及再次心肌梗死进行校正的多变量分析仍然显示比伐卢定与3年心源性死亡率降低相关（校正HR 0.57; 95% CI 0.39-0.83; P = 0.003）。

长期优势原因未明

伊利诺伊州共济会医疗中心（芝加哥）医学博士Lloyd W. Klein在与TCTMD的电话采访中表示，现在还很难明确短期出血率降低持续影响长期死亡率的机制，这正是 HORIZONS研究的难点之一，因为，从表面上来看，短期出血率的降低其实没有太大意义。在他看来，主要出血与心源性死亡之间可能只是相关关系而非因果关系。就如本分析所指出，出血仅能部分解释HORIZONS研究的结果，其中一个可能性就是“出血是身体虚弱的表现，虚弱的患者出血凝血之间的平衡更容易受破坏。”而至于是身体虚弱本身还是其它相关因素导致出血凝血平衡受损现在并不明确。

在与TCTMD的电子邮件沟通中，加州大学尔湾分校（加州尔湾）医学博士Morton J. Kern表示很惊讶看到出血与长期死亡率之间存在关联。心导管术的即时效果如何导致远期获益仍然是个谜，但是出血可能是严重血管疾病的标记，因此与不良结果相关。

机理可帮助患者选择

Kern博士认为，除出血外，未见其它因素与比伐卢定组的死亡率减少相关，但是，无论机理如何，比伐卢定都是一个好选择，尤其对于高风险患者。

Klein博士同样表示，不确定性并不影响比伐卢定的临床应用，因为其能够减少出血，越来越多的人支持使用比伐卢定。KIein博士谈到：“比伐卢定效果不俗，但是我对于是否有特定亚组能从比伐卢定获益更感兴趣，我个人相信肯定存在这类特定人群。”

在与TCTMD的电话采访中，Stone博士表示HORIZONS研究人员“相信大部分比伐卢定的临床优势都因其可避免主要出血事件，这可有由于其可预防血小板减少。因此，我很乐意看到研究成果指出，大部分死亡率减少存在于无显性出血的患者中。”

Stone还认为，基于当前的研究成果，比伐卢定似乎存在未知的非血液学相关的作用，如减少炎症、细胞凋亡和再灌注损伤及其它机制，这已经由实验证实，但是很难在人类患者中进行评判。他建议未来比较这两种抗凝策略的试验应该前瞻性地评估这些因素的差异进而判断它们与临床结果之间的关联。

Stone博士承认，虚弱具是重要的临床特征，但是即使它对患者的重要性得到确认，虚弱与比伐卢定及肝素加GPI之间相互作用的机理仍未可知。

注： Stone博士及联合作者Roxana Mehran博士是心血管研究基金会的研究人员，该组织拥有并运营TCTMD。

Stone GW、ClaytonT、DeliargyrisEN等，“无论是否出现主要出血，使用比伐卢定都可减少心源性死亡： HORIZONS-AMI试验”，《J Am CollCardiol》杂志， 2013年；网络发表。

信息披露：

• Stone博士报告为AstraZeneca、BostonScientific、DaiichiSankyo与EliLilly提供咨询服务。
• Klein与Kern博士报告无相关利益冲突。

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