在直接经皮冠状动脉介入术 (PCI) 后对急性心房颤动 (A-fib) 和左心室栓塞等特定适应症使用抗凝血剂在前30天和长期过程中均会增加缺血和出血事件。这些发现来自HORIZONS-AMI试验的一项亚组研究，先于在《美国心脏杂志》（American Journal of Cardiology）刊登而于2014年8月13日在线发布。 

 

但是，杜克大学（美国北卡罗来纳州达勒姆市）的医学博士Christopher Granger在接受电话采访时告诉TCTMD，与其说来自抗凝血，这些结果同样可能来自患者的高风险临床情况。

 

在主试验中，首先将接受直接PCI的3000多名STEMI患者随机分配以接受普通肝素（Unfractionated Heparin）联合GPI或单独比伐卢定（Bivalirudin），然后将其分配以接受Taxus紫杉醇洗脱支架（美国马萨诸塞州内蒂克，Boston Scientific）或具有同一平台的BMS。

 

在当前的分析中，哥伦比亚大学医疗中心（美国纽约）的医学博士Gregg W. Stone带领研究人员，比较了接受 (n = 410; 16.6%) 和未接受  (n = 2063; 83.4%) 抗凝血剂来治疗特定适应症（与常规预防相反）的结果，这些适应症包括：

次理想PCI (3.2%)

主动脉内气囊反搏 (2.8%)

心房颤动 (2.7%)

指数手术后血运重建 (2.4%)

心肌病 (1.8%)

左室、心壁或巨大冠状动脉血栓 (1.3%)

 

开出的抗凝血剂是普通肝素 (n = 181)、低分子量肝素（n = 192，其中162人接受依诺肝素）、比伐卢定 (n = 138) 和磺达肝癸钠（Fondaparinux） (n = 2)。有些患者在不同的时间接受了不止一种这些药物。

 

接受抗凝血剂的患者更有可能经历过LAD介入尝试，且更经常有基线和PCI后TIMI 0/1血流。在抗凝血组内，植入的支架数和多血管治疗率也更高。重要的是，这些患者更不能接受双联抗血小板治疗，但是有可能在出院时被给予了华法林（两者，P < .0001）。

 

在倾向性调整多变量分析后，接受抗凝血组比未接受抗凝血组表现出更高的心脏病死亡、再梗死、ARC定义的明确/可能支架血栓形成和MACE（死亡、再梗死、缺血性TVR或卒中）发生率。他们还经历更多的非CABG大出血，引起更高的净临床不良事件发生率（NACE，MACE和非CABG大出血的复合；表1）。从30天至3年也观察到类似的发现。

 

表1. 倾向性调整后的30天结果

缩写： NACE，净临床不良事件。

 

此外，接受了PCI后抗凝血剂的患者比未接受抗凝血剂的患者更频繁地患院内获得性血小板减少症（19.3%对比10.8%；P < .0001）。

 

此外，接受抗凝血治疗患者的30天结果更差且与支架分配无关，但是在接受指南推荐的适应症（心房颤动；动脉内气囊反搏；或左室、心壁和巨大冠状动脉血栓；n = 164）和非指南推荐的适应症（例如，失败的PCI，室壁瘤和心肌病；n = 246）治疗的患者之间，这个结果类似。

 

在30天时，接受普通肝素的患者 (n = 181) 的不良事件发生率比被给予其他药物的患者高，尽管这种差别在更长的时间内会消失。此外，在接受抗凝血治疗的队列中，妇女过得更差，30天时的更高MACE (P = .045) 和 NACE (P = .001)以及30天至3年间的非CABG大出血 (P = .01) 和卒中 (P = .047) 的增加均体现了这一点。

 

停止抗血小板治疗会增加风险

 

总体上，出院时未接受双联抗血小板治疗的患者在前30天内的不良事件多于一直接受该治疗的患者；在30天至3年期间，高全因死亡和心脏病死亡发生率（两者，P = .02）持续存在。

 

在PCI后的前30天，10名患者 (0.4%) 出现血栓栓塞事件（4例DVT和6例肺栓塞）。这些患者中有4人接受过抗凝血来治疗特定适应症，尽管在事件发生前，已经对2人停止了该治疗。

 

“这些数据质疑在这种情况下的术后[抗凝血]是有益的，还是实际上是有害的（例如，会引起出血或血小板减少，”作者们写道， “在这方面，[抗凝血]诱发出血（大多数发生在术后前5天）可能导致抗血小板治疗的提前中断，这种治疗……与直接PCI后的缺血事件和死亡有很大的联系。”

 

Stone医生和同事们指出，男性和女性患者之间存在很大的结果差异，并提出，“需要进一步的研究来识别在哪些特定的患者亚组中，术后[抗凝血]产生的临床益处会胜过潜在风险。”

 

发现被疑云笼罩

 

“该[研究]的最大挑战是无法充分调整混杂因素，”Granger医生评论道， “对这些患者进行抗凝血的原因是他们的特点给他们带来更大的风险。理想情况下，应当能够调整这些特点，但是我们知道，调整模型常常是不完善，不彻底的。”

 

他指出，普通肝素——因为低成本和熟悉度而在这些情景中得到广泛使用——是有问题的，因为它会比其他抗凝血剂更能引起血小板减少症。而血小板减少症与出血和血栓形成风险增加有关系。

 

Rambam 医疗中心（以色列海法）的医学博士Eugenia Nikolsky指出，并非始终都能用普通肝素实现最佳抗凝血。他说，理论上比伐卢定可能有优势，尽管应当在一项前瞻性试验中处理这个问题。

 

Granger医生说，在急性DVT或A-fib患者中，可能存在新型口服抗凝血剂的选择性作用。他和Nikolsky医生均指出，进行中的随机试验可能会就PCI后心房颤动患者的最佳口服抗凝血剂和抗血小板药联合方式，提供进一步的指导。Nikolsky补充说，一个选项是省略三联方案中的阿司匹林， 但是这种方法的安全性尚不清楚。

 

根据这些数据，Granger医生没有找出质疑当前指南的理由。当前的指南接受在特定情况下，在直接PCI后使用抗凝血剂。反之，他说，这些数据“突出显示，该群体的出血和血栓形成风险高，我们应当对他们更加注意，确保我们对于如何使用抗凝血剂非常小心，并获得关于如何治疗他们的更多证据。”

 

注：Stone医生和多位联合作者是拥有和运营TCTMD的心血管研究基金的成员。

 

 

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来源：

Madhavan MV, Géneréux P, Kirtane AJ, et al. Post-procedural anticoagulation for specific therapeutic indications after revascularization for ST-segment elevation myocardial infarction (from the Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction [HORIZONS-AMI] trial). Am J Cardiol. 2014;Epub ahead of print.

 

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