News Daily News

华盛顿州引入 AUC 后 PCI 恰当率上升

By L.A. McKeown

  重点摘要

评论表示，华盛顿州的数据与其他“越来越多的证据”都表明 AUC 是帮助临床决策的有益工具。

 

根据 2015 年 5 月 28 日先行发表于《循环》杂志在线版的对华盛顿州数据进行的分析表明，继冠状动脉血运重建第一套《恰当使用标准》(AUC) 在 2009 年出版以来，病情稳定的患者 PCI 率下降，手术恰当率相应上升。然而，改进仅限于少数医院，对此研究作者提出需要进行持续的教育和考核工作。

弗吉尼亚州东区美国科罗拉多卫生保健系统（科罗拉多州丹佛）的 Steven M. Bradley, MD, MPH 和同事表示：“我们观察到被划分为不恰当或术前恰当性评估不充分的择期 PCI 的比例有所减少，表明择期 PCI 的术前评估质量和患者选择都时间推移而有所改进。”

他们从从华盛顿州临床疗效评估计划 (COAP) 中研究了 2010 年到 2013 年间接受 PCI 的所有患者数据。所有手术均按照 2012 年更新版的 AUC 来分类。

不恰当手术更少

总体而言，PCI 例数在 2010 年到 2013 年下降了 6.8%（从 13,267 例下降到 12,367 例），主要是稳定型心绞痛患者择期 PCI 下降了 43% 所致（从 3,818 下降到 2,193 例）。STEMI 和不稳定型心绞痛患者的 PCI 率大致保持不变，而 NSTEMI 的 PCI 率则上升了 17%（从 2,747 例上升到 3,226 例）。

与 2006 年到 2009 年之间的治疗情况相比，稳定 (P = .03) 和不稳定型心绞痛 (P < .001) 的这些时间趋势都有显著意义。同时，同一时期患者的人口统计资料、危险因素或合并症也很少有变化。

在 2010 年到 2013 年间接受 PCI 的超过 50,000 例患者中，有 79% 患者的手术属于恰当，8% 为不确定，4% 为不恰当，9% 无法按 AUC 分类。属于恰当的择期 PCI 比例从 26% 上升到了 38%，而属于不恰当的比例则从 16% 下降到了 13%（P 均 < .001)。研究人员还发现，随着时间的推移，术前评估的完整性有所上升，表现为择期 PCI 前评估不充分的患者比例下降。

然而，并不是每家医院都很好地控制了其不恰当 PCI 率。相反，只有前三分之一的医院这一比例有所降低（从 25% 降到 12%；P = .03），而后三分之一的医院不恰当 PCI 率反而有所上扬（从 12% 上升至 20%；P < .01）。

研究作者表示：“尽管这些研究结果表明在全州的择期 PCI 术前评估和患者选择恰当率方面都有所改善，但医院水平的评估证实这些改善仅限于少数医院，部分医院的不恰当 PCI 比例甚至随时间上升。”

标准化问题

Dr. Bradley 及其同事表示，这是首次评估 PCI 质量中恰当性指标的随时间变化趋势的研究。它也帮助人们进一步了解了当前介入医学界很多人所关心的问题，即通过夸大病情的严重程度来使患者的 PCI 看起来更合理，这是与医疗系统进行的“博弈”。

他们写道：“虽然我们确实观察到为 NSTEMI 和不稳定型心绞痛患者进行的 PCI 有所增加，这可能部分反映了与医疗系统博弈的一个方面，但是与此同时择期 PCI 的使用率下降幅度也更大。此外，[这种下降] 在恰当性评估开始以后的几年更加迅猛。这些研究结果表明，在我们的研究中观察到的不恰当和评估不充分的 PCI 比例下降很大程度上反映了患者评估和选择流程的改善，而不是人为地去向 PCI 临床指征靠拢所造成的变化。”

在对这种积极变化可能起到贡献的诸多因素中，作者举了 COURAGE 试验为例，认为它鼓励减少择期 PCI 的使用，同时作者还提到了这些因素：

  • 通过 COAP 和国家心血管数据登记表 CathPCI 登记表进行的反馈和质量改进工作
  • 突出通过国家和地区 PCI 登记表进行 PCI 恰当性评估重要性的出版文献
  • 针对 AUC 本身的出版物和关注，包括来自医疗保健支付者的关注

确保恰当使用 AUC

在研究随后的评论中，Baylor Scott & White Health（德克萨斯州坦普尔市）的 Gregory J. Dehmer, MD 和杜克大学医学中心（北卡罗来纳州达勒姆）的 Manesh Patel, MD 表示，这些数据与“不断增多的其他证据”一致表明了 AUC 的益处。此外，研究结果表明，AUC 可随时改变用作临床决策支持 (CDS) 工具。

他们进一步指出，去年三月，美国国会通过了 2014 年保护访问医疗保险法案，其中一项条款规定从 2017 年 1 月起，专业人士通过 CDS 机制为接受高级影像检查的医保患者咨询 AUC 事宜。

Dr. Dehmer 和 Patel 写道：“这项计划将收集有关医疗模式的信息，但重要的是不会将个体病例恰当使用的评分与赔付挂钩。 这是这一立法的一个极其重要的部分，因为一些国家和纳税人已开始使用 AUC 来裁决赔付，但 AUC 原本的功能绝不是这样。”

他们坚持认为，与此相反，AUC是为了“指导实践，防止或减少事先授权机制。”他们还补充说更新版本“目前正在制定中，并有望解决一些针对早期版本的建设性的批评。”他们报告称，随着 AUC 概念使用的不断增加，现在已经被多种学科所采纳，用以指导诸如常见的骨科手术、皮肤癌手术、福利导管的放置等问题。

区分好坏

哥伦比亚大学医学中心（纽约州纽约市）的 Ajay J. Kirtane, MD, SM 在电话采访中对 TCTMD 表示：“一个好的方面是 AUC 的应用让医生本身对患者的指征判断更为慎重。我们也非常令人欣慰地看到他们并特地往适应症上刻意‘靠拢’，或者跟医疗系统进行博弈。”

不过 Dr. Kirtane 表示，综合这些意见的角度来看，需要注意的还有一点是许多无症状患者并没有被送到导管室，而且医生要记住 AUC 的原本目的是遏制 PCI 的使用不足和过度使用。

他表示：“我们现在开始看到的情况是医生临床上不给患者治疗，因为他们被预先告知这个不符合 AUC 的标准，所以不能治。”不过他补充说，这个问题现在正在得到解决。例如通过更改命名，将“不确定”到“可能恰当”，将“不恰当”改成“很不恰当”。

Dr. Kirtane 警告称：“很明显，AUC 并不是 100% 准则，而且在一些临床情景中（包括患者偏好等等），即使评级是‘不恰当’或者‘很不恰当’，但实施 PCI 仍然是完全恰当的。这对于纳税人来说也一样是需要考虑的。‘不恰当’的理想比例不是 0%。0% 的使用率肯定会导致使用不足或者与医疗系统博弈的问题。”

来源：

1.Bradley SM, Bohn CM, Malenka DJ, et al.Temporal trends in percutaneous coronary intervention appropriateness: insights from the clinical outcomes assessment program.Circulation.2015;Epub ahead of print. 
2.Dehmer GJ, Patel MR.The use of appropriate use criteria are increasing, but what are their effects on medical care [editorial]?Circulation.2015;Epub ahead of print.

披露：

  • Dr.Bradley、Dr. Dehmer 和 Dr. Patel 自述与该研究无相关利益冲突。
  • Dr. Kirtane 自述从 Abbott Vascular、Abiomed、Boston Scientific、Eli Lilly、Medtronic、St. Jude Medical 和 Vascular Dynamics 处收取机构研究经费。

相关报道：

Comments

Coronary