根据于2013年6月12日在线发表的一项荟萃分析，与必要时双DES支架植入相比，使用双药物洗脱支架（DES）治疗分叉病变时会出现心肌梗塞（MI）风险增高，这在一定程度上由较高的支架血栓发生率造成。该研究随后将刊登在《美国心脏病学学院心血管介入杂志》上。 研究作者建议在双DES支架植入时，应使用更积极的抗血小板治疗。

由心脏病研究所及老龄优化中心（意大利利基耶蒂）医学博士Marco Zimarino领导的研究人员对5个随机试验与7个观察研究数据进行了分析，这些试验与研究旨在对2001年1月至2011年12月期间，6,961位患者接受单DES（(n = 5,093）与双DES（n = 1,868）分叉病变治疗的方案进行对比。

整体来看，与单支架植入相比，双支架植入后的确定的支架血栓这一主要终点事件发生率增加超过了一倍，而亚组分析显示，在观察研究中的这一比率更高。在双支架植入后，通常更易出现心肌梗塞，两种治疗方案的全因死亡率与TVR发生率相同。（表1）。

表1 治疗分叉病变双支架与单支架相对风险

此外，荟萃回归分析显示支架血栓的相对风险与MI有关（P = 0.040）。

作者也指出本分析有一系列局限，包括：

• 同时包含RCT与观察研究
• 试验中的双支架植入使用不同的技术
• 研究均使用了第一代DES

心肌梗塞背后的两个罪魁祸首

在与TCTMD的电子邮件沟通中，Zimarino博士确认了导致双DES方案MI风险增加的2个暂时独立的原因。 他谈到：“围手术期风险与技术本身有关，双DES方案比单DES操作更加复杂；而在随访期间，‘自发’MI的增加可能与DES血栓相关。”

凯萨医疗机构（位于加州洛杉矶）医学博士、公共卫生学硕士Somjot S. Brar重点谈到了围术期心肌梗塞。他在与TCTMD的电话采访中认为仅一小部分的心肌梗塞是由支架血栓造成的，这回应了研究中DES血栓发生率与MI之间并无关联的分析结果。 他强调2%的支架血栓不能解释8%的心肌梗塞发生率，而围手术期心肌梗塞 可能更加重要。

双支架植入有时是必要的

Brar博士又谈到：“在单与双支架研究中被忽略的一点是，有些患者从最一开始就需要使用双支架方案。 大量研究揭示了双支架过高的事件发生率，但是这并不意味着治疗中不需要使用双支架方法。”

在与TCTMD的电话采访中，西奈山医学中心（位于纽约州纽约市）医学博士Samin Sharma同意这一些，他指出支架血栓貌似合理，但是只是对过多心肌梗塞的“假说”解释。

他强调，临床医生的主要问题是事先决定哪些患者需要分支支架植入。 “当我们应当使用双支架，但先试图植入单支架，而植入了补救性边支支架，这样的结果可能会更糟糕。 我们的目的是要识别边支较大，成角且边支病变严重的分叉病变，这些病变约约为30%至35%，需要直接使用双支架治疗。

总之，要懂得挑出哪些病变需要干预。对那些直径较小、成角较小且病变不严重的分支血管可能不予干预。

致病机制推动治疗发展

如想预先排除双支架的不良影响，研究作者建议采用更加积极的抗血小板治疗。Sharma博士认可了这一方法，建议使用普拉格雷或替格瑞洛，也可以是IIb/IIIa抑制剂，如阿昔单抗或埃替非巴肽，以此来避免血栓与围手术期心肌梗塞，而使用第二代DES是否仍需要这一额外治疗仍值得商榷。

另一方面，Brar博士认为支架血栓并未诱发心肌梗塞，因此积极的抗血小板疗法并不一定带来好处。 他认为双支架方法的技术复杂性与更多操作步骤可能造成了更多围手术期心肌梗塞。 Brar 博士谈到：“专门的分叉支架系统可能使得手术更简单、系统。 了解致病机制是十分重要的，而像这种参与人数少的小型研究不太容易得出确切的研究结果。

资料来源：

Zimarino M、Corazzini A、Ricci F等， “在治疗冠状分叉中使用双支架与单药物洗脱支架后期形成血栓比较： 一项随机荟萃分析与观察性研究”， 《J Am Coll Cardiol Intv》杂志， 2013年；网络发表。

信息披露：

• Zimarino与Brar博士报告无利益冲突。
• Sharma博士称其隶属于Boston Scientific与Abbott公司的发言人队伍。

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