荟萃分析: CABG与PCI相比累积卒中风险更高，但是晚期卒中率相似

基于2013年11月26日在线发表于《卒中》的一篇荟萃分析报告，与冠状动脉旁路移植术（CABG）相比，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）30天卒中风险与5年以上累积风险更低，特别是在多支病变、无保护左主干病变与糖尿病患者中。

克利夫兰诊所（俄亥俄州克里夫兰）医学博士Samir R. Kapadia与同事对2001年至2013年中发布的57个研究（9个随机，48非随机）中的80,314位患者进行了分析。略超过一半患者（51.8%）通过支架接受PCI，其它患者（48.2%）则使用CABG。随访超过5年，具体如下：

• 1年：35个研究 (n = 39,497)
• 2年：22个研究 (n = 29,389)
• 3年：17个研究 (n = 40,584)
• 4年：9个研究 (n = 21,960)
• 5年：13个研究 (n = 22,518)
• > 5年：4个研究 (n = 1,676)

与CABG相比，PCI具有更低的5年以上卒中累积发生率。此外，未见统计学差异，即使PCI组5年以上累积卒中发生率更低（表1）。

表1：累积卒中

多支病变、无保护左主干狭窄和糖尿病患者亚组分析证实了这些结果的大部分。仅随机试验组也显示PCI与CABG相比具有更低的1年累积卒中发生率（OR 0.50; 95% CI 0.33-0.77）与5年发生率（OR 0.69; 95% CI 0.52-0.93）。

与CABG相比，PCI 30天卒中（早期与晚期）发生率也更低（OR 0.26; 95% CI 0.20-0.35）。两个治疗组的晚期卒中发生率相似（表2）。

表2：晚期卒中：PCI vs CABG

无晚期“增长”（无晚期“追赶现象”）

Kapadia博士与同事表示，“SYNTAX试验中并未出现晚期卒中发生的追赶现象。SYNTAX试验的深入分析挑战了PCI的真正风险效益，其指出接受PCI患者在晚期会出现卒中增加。但是当前的分析结果则有有所不同。”

作者谈到，“在SYNTAX试验中，出现卒中并存活的患者中，68%的CABG患者与47%的PCI患者会出现后遗症。这表明在CABG后卒中的存活者中，更多的出现持续性的神经功能缺损，患病率也更高。由于数据无效而未在本研究中显示，在CABG后因卒中导致的伤残率及医疗保险利用率极高，这一事实不应该忽视，也不应因CABG后TVR率降低而被抵消。”

卒中是“手术问题”

哥伦比亚大学医学中心/威尔康奈尔医学中心（位于纽约州纽约市）医学博士Jeffrey W. Moses在与TCTMD的电话采访中谈到，当前的研究基本说明了CABG与PCI相比卒中危害更大，而且未见减少，因此这是一个手术问题。这一点毋庸置疑。

他还表示，“虽然荟萃分析显示SYNTAX试验出现PCI卒中晚期追赶现象，但是如果您考虑到生物合理性，就找不出应该有任何衰减的理由。显然，心脏主动脉手术相关的卒中风险更高，而PCI引发的创伤则十分有限。”

威尔康乃尔医学院（位于纽约州纽约市）医学博士Sorin J. Brener表示不确定收集缺乏患者层面信息的晚期卒中数据是否有效。他在电话采访中告诉TCTMD，“我推测大多数研究报告30天内的卒中，他们可能从1年数据中提取的数据，但这些都是Kaplan-Meier事件率，因此我不能确定这些数据可靠程度。

如果这是真实的，那么将是非常具有相关性的，研究人员还声称收集了抗血小板治疗数据，但是没能见诸于报告。”

风险优势因人而异

Moses博士谈到，“关键是不同的个体决定了风险的不同，对有些人来说，减少卒中可能是最主要的问题。5年以上长期生存中的一些微小差异可能没有真正意义，但是卒中率翻倍则要另当别论。”

Brener博士也同意这一看法，“我们了解PCI的存活优势大约在2年时显现，如果一位患者无法存活这么久，而且在CABG后30天内可能出现更多卒中，那么我就要考虑是否值得这样的努力。”

Moses博士表示，研究必须同时专注于“卒中的数量与质量”。他谈到，“真的问题是我们如何使其减少。我们是否接受它，或者找出方法来实现特定程度的减少？TAVR中的栓塞保护探索与体外循环手术可能会带来一些改善。”

AthappanG、ChackoP、PatvardhanE等，“晚期卒中：“经皮冠状动脉介入与冠状动脉旁路移植在多支血管疾病与无保护左主干病变患者治疗方面的对比：一项元分析与文献综述”，《卒中》，2013年；网络发表。

信息披露：

• Kapadia、Brener与Moses博士报告无相关利益冲突。

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