荟萃分析未能终结对卵圆孔未闭卒中的争论

对超过4,000位患者参与的随机试验与观察研究进行荟萃分析，作者发现经皮闭合卵圆孔未闭（PFO）在预防二度卒中方面有轻微优势。 但是，根据2013年6月21日于网络发表的一份报告，PFO闭合也与增加的房颤（A-fib）发生率有关。该报告随后将刊登在《心脏》杂志上。

 </由伦敦大学心脏病医院（位于英国伦敦）医学博士Pascal Meier领导的研究人员对3个随机试验与11个对照非随机研究进行了分析，这些试验与分析旨在对4,335位接受经皮PFO闭合与优化药物治疗的不明原因卒中患者进行对比。

 

随机试验包括CLOSURE I、PC与RESPECT。封闭器包括：

• Amplatzer PFO Occluder
• PFO STAR
• CardioSEAL/STARFlex
• CardioStar
• Amplatzer Cribriform Occluder
• BioSTAR
• Sideris Buttoned
• Angel Wing
• Amplatzer ASD
• CardioSEAL
• Rashkind occluder
• ASDOS

 

在3个随机试验中，闭合组卒中复发的加权发病率为1.7%，优化药物治疗组的这一比例则为2.9%。 对于非随机试验，这一比例分别为0.7%与6.9%。

 

卒中减少的信号

 

PFO闭合在随机试验中显示出卒中减少趋势（RR 0.66；95% CI 0.37-1.19；P = 0.171），非随机试验也显示卒中风险减少（RR 0.37；95% CI 0.20-0.67；P < 0.001）。

 

此外，时间事件分析对3个随机试验与2个非随机试验进行严格的多变量调整，并且考虑了卒中复发时间，显示出PFO闭合能够降低风险（HR 0.58；95% CI 0.33-0.99；P = 0.047）。

 

PFO闭合与优化药物治疗组在随机与非随机试验中的TIA、出血与死亡风险并无差异。 但是，A-fib风险在 PFO闭合后增加（表1）。

 

表1 PFO闭合与事件的风险 

^a 一项观察研究成果。

 

在“按方案分析”中（即仅分析按照方案干预患者，例如排除了首先接受优化药物治疗，之后又接受了PFO闭合的患者），两个治疗组的卒中风险并无差异（RR 0.66；95% CI 0.32-1.38；P = 0.270）。 但是，在排除了CLOSURE I试验（该研究使用了不同的封闭器 StarFlex）的一项分析中，卒中风险显著减少（HR 0.44；95% CI 0.20-0.94；P = 0.034）。

 </作者表示，即使在随机试验汇总分析中，PFO闭合对于卒中减少也没有太大影响，然而，在非随机数据及使用Amplatzer封闭器的试验中，也还看到了PFO闭合的潜在优势。

 

无论如何，“主要问题仍然没有解决。 PFO真的是卒中的根源吗？ 数据之间有冲突，很不幸的是，这一荟萃分析无法帮助更好地理解这一问题。”

 

A-fib抵消手术目的

 

此外，作者强调，“手术本身也会带来一些风险，如出血、血管损伤、器械栓塞、器械上血栓形成与心包填塞等；根据分析，手术的成本也较高，还会大幅增加房颤风险。 后者是一个主要问题，可以抵消在这些患者接受手术的最初目的。”

 

Meier博士与同事发现，房颤风险可能与封闭器类型相关，房颤事件发生率在CLOSURE I试验中非常高，该试验使用的是 StarFlex封闭器。 他们谈到：“这一装置并未获得美国食品及药物管理局（FDA）审批。 到目前为止，FDA已经批准了CardioSEAL、Septal Occlusion System与Amplatzer PFO Occluder。”

 

从整体来看，研究结果表明就PFO闭合与卒中预防来看，现在下最终结论还是太早了。 对不明原因卒中的患者实施经皮闭合并不能证明优于优化的药物治疗。这一手术会导致房颤的风险增加，并有一定并发症的风险。

 

主张对隐匿房颤进行评估

 

在与TCTMD的沟通电子邮件中，CLOSURE I试验首席研究员、凯斯西储大学（俄亥俄州克利夫兰）医学博士Anthony J. Furlan强调：“在考虑进行器械治疗前，如果有必要，患者最好利用30天事件记录器来对隐匿房颤进行评估。 Amplatzer装置导致的心律失常情况较少，但仍有可能出现房颤。”

 

房颤在PEO闭合病例中完全被低估。

 

总体来看，Furlan博士发现具有PFO的不明原因卒中在患者中的发病率并不平均，其中只有一小部分出现反向栓塞。 他谈到：“反向栓塞最有可能发生在45岁以下的青年患者中，这些患者无血管事件的危险因素，没有严重的分流，初次MR检查显示皮质梗塞。 如果您的患者不符合这些标准，最好使用药物治疗。”

 

然而，最佳医药治疗方案还不能确定，与大多数情况下使用阿司匹林不同，在有些情况中（如出现反向栓塞）抗血型栓药物可能是首选。就封堵装置来看，Amplatzer的效果要略优于StarFlex，装置的选择也是一个因素，当然，最主要的问题还是患者的选择。

 

研究详情

 

优化药物治疗组的约2/3的患者都接受了抗血小板疗法。 CLOSURE I 推荐华法林（调整INR 2-3）或每日325 mg阿司匹林。 RESPECT推荐华法林（调整INR 2-3）、阿司匹林、氯吡格雷或阿司匹林与双嘧达莫组合。 在PC试验中，抗血型栓药物治疗可以由主治医生自行制定，患者接受至少1种抗型栓药物治疗，可以选择抗血小板药物或口服抗凝药物。

 

所有3项随机试验的患者招募都比较缓慢。 作者指出，每项试验都获得了行业资助，“数位科研人员都获得了来自行业企业的咨询费”，这些企业都是PFO闭合的支持者。

 

 

资料来源：

Wolfrum M、Froehlich GM、Knapp G等， “通过经皮闭合卵圆孔未闭预防卒中： 一项系统研究与荟萃分析”，《心脏病》杂志；网络发表。

 

信息披露：

• Meier与Furlan博士报告无利益冲突。

 

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