荟萃分析：药物治疗基础上联合应用PCI并未改善心肌缺血患者预后

2013年12月2日在线发表于《美国医学会杂志：内科学》的一篇荟萃分析显示，稳定型冠心病（CAD）和具有心肌缺血客观证据的患者，与单纯药物治疗相比，在药物治疗基础上联合应用PCI并未减少死亡或其它风险。 纽约大学-石溪分校医学院的医学博士David L. Brown与同事从1997年至2012年间进行的5个研究中挑选了5,286位患者（其中4,064例患者被诊断为心肌缺血）：

• MASS II研究
• Hambrecht等的研究
• COURAGE研究
• BARI 2D研究
• FAME 2研究

在明确的心肌缺血患者中，49.6%患者随机分入药物治疗联合应用PCI组（n = 2,016），其余分入单纯药物治疗组（n = 2,048）。在不同研究中，有66-100%的患者置入支架， 在BARI 2D与FAME 2研究中，分别有37%和95%的患者置入DES。药物治疗包括阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和他汀类药物。平均随访5年，两组在死亡率、非计划性的再次血运重建率或心绞痛发生率上并无差异，而药物治疗联合应用PCI组的非致死性心肌梗死发生率略高（表1）。

表1：临床结果：药物治疗联合应用PCI与单纯药物治疗

在去除MASS II研究数据后，与单纯药物治疗相比，药物治疗联合PCI在再次血运重建方面的 优势明显（OR 0.49; 95% CI 0.26-0.91; P = 0.02）。但去除FAME 2研究数据并未改变任何结果。

PCI未显优势

Brown博士与同事认为，“这些发现是独一无二的，据我们所知，这是第一个关于有明确客观证据的心肌缺血患者的荟萃分析，几乎所有患者都接受了冠状动脉内支架置入和疾病的二级预防治疗”。本研究结果有三重含义：首先，结果充分表明，通过对狭窄的冠状动脉病变进行血运重建治疗，并没有改变或改善心肌缺血与死亡率之间的关系。第二，心肌缺血患者未能从PCI中获益表明，后期临床事件的发生并不一定是明显狭窄的冠状动脉病变所致，而可能由于远端轻度狭窄的冠状动脉斑块破裂所致。最后，分析质疑了缺血驱动的血运重建治疗（使用无创性检测技术或FFR）。研究结果再次强调了当前临床指南推荐首选药物治疗，而非缺血驱动的PCI。

独一无二的分析，站不住脚的结果

对此研究结果，圣路加中美心血管学院（位于密苏里州堪萨斯城）医学博士David J. Cohen在与TCTMD的电话采访中谈到，“我们仍然不确定纠正心肌缺血能够拯救冠心病患者的生命。但必须承认，缺血程度越重的冠心病患者，临床事件发生率和死亡率越高，但尚不清楚纠正心肌缺血能否解决上述问题，或者缺血只是动脉粥样硬化累及更广泛的标志。我认为这些都是合理的假设，应当进行恰当的随机试验加以证实”。 西奈山医学院（纽约州纽约）医学博士Michael E. Farkouh表示，该荟萃分析存在局限，入选患者人数相对较少，这会产生更宽泛的置信区间。实际上，我们应该入选更多的患者，但该研究的优点是只纳入了已被证实有心肌缺血的患者”。Cohen博士表示，该研究证实需要继续进行ISCHEMIA研究，以便获得更多的临床证据。ISCHEMIA研究非常具有挑战性，因为研究人员已认为纠正心肌缺血是正确的做法，为研究纳入患者较为困难。本文证实我们尚不了解答案。虽然这并不能证明什么，但是我们应该对纠正心肌缺血能否改变冠状动脉病的自然病程适当地保持怀疑。

对于数据的疑问仅来自于心绞痛的结果。 Cohen博士谈到，“这项研究表明，即使心肌缺血患者进行血运重建治疗后也不能改善心绞痛症状，这让我很难相信。虽然PCI可能不会使患者长期获益，但是大多数患者更关心短期疗效。在短期内，与药物治疗相比，血运重建治疗可显著改善心绞痛症状”。

缺血需要量化

另一方面，哥伦比亚大学医学中心/威尔康奈尔医学中心的医学博士Jeffrey W. Moses在与TCTMD的电话采访中表示，“他们的问题并没有在研究中得到回答”。他谈到，“因为大多数心脏病学专家认为，中到重度心肌缺血患者血运重建治疗获益最为明显，即使在没有症状的情况下也是如此，荟萃分析的纳入标准主要是患者在运动负荷实验中是否出现心电图改变，但这并不是一回事”。

Moses博士质疑了不同研究中的患者纳入标准不同。例如，荟萃分析中纳入COURAGE研究中接近90%的患者，但亚组分析显示COURAGE研究中只有不到1/3的患者有中度缺血。“所以，怎么可以将几乎整个研究纳入该荟萃分析？我们知道，COURAGE研究主要入选低危心肌缺血患者。异常宽泛的心肌缺血定义并不是我们大多数人所认可的。我们正在讨论的是基于图像量化或半量化的心肌缺血，这才是最终目的。”

在ISCHEMIA研究完成前，Moses博士表示他希望看到ISCHEMIA研究对于患者的心肌缺血进行量化或半量化，而此荟萃分析未对患者心肌缺血程度进行量化，很可能大部分患者只有轻度的心肌缺血。”

资料来源：

Stergiopoulos K, Boden WE, Hartigan P, et al. Percutaneous coronary intervention outcomes in patients with stable obstructive coronary artery disease and myocardial ischemia: A collaborative meta-analysis of contemporary randomized clinical trials. JAMA Intern Med. 2013;Epub ahead of print.