根据先于在《Catheterization and Cardiovascular Interventions》上刊登而于2014年7月4日在线发布的一项登记研究，可以包含顺行和/或逆行方法的“混合”策略可提高支架内再狭窄引起的慢性完全闭塞病变 (CTO) 的经皮冠状动脉介入术 (PCI) 成功率，这个结果与原始CTO相当。 

作者们说，支架内CTO的PCI“历来颇具挑战性，其技术成功率低。” 这篇论文对于2013年10月的经导管心血管治疗科学研讨会上介绍的报道带来了最新信息。

VA北德克萨斯健康系统（美国德克萨斯州达拉斯）Emmanouil S. Brilakis博士带领的研究人员分析了521名患者的血管造影和病历，这些患者于2012年1月和2013年9月在美国的5个经验丰富的中心接受了高手术量手术员所做的CTO PCI，在PROGRESS CTO登记处进行了登记。

患者平均年龄为64.7岁，86.6%的患者为男性；41.4%的人患有糖尿病，38.4%有心肌梗死病史，几乎所有患者 (98.8%) 此前均经历过血运重建。15%的病变中有严重钙化，6.5%的病变中有严重曲折。中位CTO闭塞长度为30 mm，17.9%的患者先前成功接受过CTO PCI。J-CTO评分——基于闭塞长度、肿块形态、钙化及曲折的存在和先前打开CTO的尝试——为2.7 ± 1.2。

57名患者 (10.9%) 的靶CTO的主要原因是支架内再狭窄。与其余464名原始CTO患者相比，有支架内病变的患者的患糖尿病的情况更普遍 (P = .02)，闭塞时间更长 (P = .04)，但是环严重钙化的可能性更低 (P < .001)。

手术结果相类似

两个CTO组的技术成功率（< 30%的残留狭窄血管造影证据，CTO靶血管内TIMI 3顺流恢复）和手术成功率（无手术MACE的技术成功率）比较接近，MACE率也一样（死亡、Q波心肌梗死、需要重复靶血管PCI或CABG的复发性心脏症状、需要心包穿刺的心脏填塞和中风；表1）。

表1. 不同CTO类型的手术结果

两组的透视时间、造影剂剂量和空气克马输出剂量也比较接近。

作者们解释说，与先前的研究中报道的原始CTO PCI相比，支架内的成功率低，这有多种可能的解释。例如，支架内病变往往更长，钙化程度更高。此外，先前的支架的存在会影响在CTO中通过器械的能力，并且新支架陷入旧支架的支柱中会妨碍支架的再度植入。高难度病例可能需要穿刺闭塞支架，以及随后扩张支柱，从而在植入新的支架时使先前的支架“破碎”。

方法显示，应提倡做好准备，有灵活性

Brilakis医生和同事们说，当前的研究“突出了‘混合’方法的积极意义，尤其是当最初选择的策略在合理的时间内不成功时及时改变CTO通过策略的能力。” 他们指出，切开/再进入方法和逆行方法各自在大约三分之一的支架病例中使用，“这表明使用这些创新策略对于实现高成功率至关重要。”

此外，他们还指出，先前的研究表明，在54.4%的支架内再狭窄病例中得到使用的CrossBoss导管（美国马萨诸塞州，Boston Scientific）可以有效通过这类CTO。

在介绍该方法及其原理的前一篇论文 (Brilakis ES, et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2012;5:367-379) 中，Brilakis医生和同事们说，“再怎么强调仔细研究CTO 病变都不为过。” 他们解释说，“了解血管和侧枝血管的存在、质量和位置，就可以在手术过程中，快速调整和改变策略，最大限度提高成功的可能性。”

在一封电子邮件中，本研究作者之一、哥伦比亚大学医疗中心（美国纽约）医学博士Dimitrios Karmpaliotis告诉TCTMD，“混合”方法“由一组高手术量CTO手术员发明，可用于系统、可复制地规划CTO PCI的指南。”

他补充说，支架内CTO是“我们在介入心脏病科中处理的最复杂病变亚组，因此我们需要采取周全的策略来处理这样的病例。”

对病变对症下药

在他们于2012年发表的一篇论文中，Brilakis医生和同事们建议采取双冠状动脉注射，以实现近端、远端血管和侧枝循环的最佳可视化效果。然后，深入考查4个血管造影特点，可帮助确定初始方法：

病变长度

远端CTO帽的位置和形态

远端血管质量

适合逆行方法的侧枝的存在（或缺乏）

他们建议，在最先尝试顺行CTO通过时，采用硬度逐渐增强的导丝顺行穿线，一般最能接近短于20mm的病变，而更长的病变需要在前面使用内膜下切开/再进入方法。

Brilakis医生和同事们说，在逆行方法中，经过侧枝血管，将专用导丝和微导管推进到闭塞处的远端真腔。并称，在特定病变亚组中，该方法可能是最有利或唯一可行的方法。在顺行方法失败时，也可以将其用作默认策略。

CTO专家们总结说，“混合”方法旨在“安全、有效和高效地使用所有可行的办法，着力打开闭塞的血管。”

注： Karmpaliotis医生是拥有和运营TCTMD的心血管研究基金的成员。

Christopoulos G, Karmpaliotis D, Alaswad K, et al. The efficacy of “hybrid” percutaneous coronary intervention in chronic total occlusions caused by in-stent restenosis: insights from a US multicenter registry. Catheter Cardiovasc Interv. 2014;Epub ahead of print.

披露：

• Brilakis医生反映，他接收Abbott Vascular、Asahi、Boston Scientific、Janssen、Sanofi、St. Jude Medical和Terumo的咨询和演讲者费用，接收Guerbet的捐赠；其配偶是Medtronic雇员。 
• Karmpaliotis医生反映，他是Abbott Vascular和Medtronic演讲团的一员，且是BridgePoint Medical的顾问。 

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