活化凝血时间可能预测单纯使用肝素的 PCI 的缺血事件

2015 年 4 月 4 日先行发表于《循环：心血管疾病干预措施》在线版的一篇研究显示，在 PCI 期间使用肝素单药治疗的 NSTE-ACS 患者中，活化凝血时间 (ACT) 值降低并不预测出血事件，但与缺血事件的风险升高相关。按计划使用糖蛋白 IIb/IIIa 抑制剂 (GPI) 的患者未表现出此相关。

主 FUTURA/OASIS-8 试验入组了 2,026 例采用低剂量磺达肝素治疗并计划在 72 小时内接受 PCI 的高危 NSTE-ACS 患者，患者随机分组接受低剂量 (50 U/kg; n = 1,024) 或者标准剂量静脉肝素（85 U/kg，或当有 GPI 时为 60 U/kg），依照盲法 ACT 校正 (n = 1,002)。2 肝素剂量组重大或轻微出血或者静脉插管部位重大并发症的主要终点均无差异。

在这项最新研究中，Hôpital Bichat（法国巴黎）的 Gregory Ducrocq, MD 领导研究人员分析了 FUTURA/OASIS-8 中 1,882 例有 ACT 测量值的患者 ACT 值峰值和结局之间的关系。测试采用 Hemochron 装置 (International Technidyne Corporation, Edison, NJ) 进行，峰值 ACT 从 200 到 350 秒分界点按每 10 秒的增量进行分类。

缺乏 GPI 似乎是导致差异的原因

整个队列中，血栓事件（死亡、心肌梗死和 TVR）风险的最低 P 值分界点为 220 秒，ACT 低于 220 秒的患者事件率为 7.4%，而该值以上的患者事件率为 3.2%（校正后 OR 2.42；95% CI，1.25-4.39）。ACT 和结局之间未发现线性或非线性关系，但接受肝素单药治疗的患者除外。在该组中，ACT 和血栓并发症之间存在非线性关系（测试曲率 P= .042）。

此外，肝素单药治疗的患者在 ACT 为 300 秒以下 (4.86%) 时比高于 300 秒的血栓事件发生率更高（2.78%，校正后 OR 1.84；95% CI 1.06-3.21；P= .03）。按计划使用 GPI 的 23.6% 患者中，200 秒和 300 秒之间比较并没有观察到血栓事件阈值效应。

无论采用何种抗血栓治疗，出血并发症也无阈值。

作者写道：“在没有接受 [GPI] 的患者中，目标 ACT 应高于 300 秒，因为我们已经证明它与血栓风险降低有关，而且不会升高出血并发症风险。”他们警告称，该结果不能外推到 STEMI 或择期 PCI 患者。

评论称，ACT 在现代 PCI 中没有“特殊作用”

在随后的评论中，德意志慕尼黑心脏中心的 Gjin Ndrepepa, MD 和 Adnan Kastrati, MD 表示，该研究“提出了一个极具争议的问题”，“在 PCI 过程中临床使用 ACT 可能优化 [肝素] 用药的效果。”不过，他们警告说，结果可能是由于“偶然所致”，因为该分析并不是预先设定，而且 FUTURA/OASIS-8 对出血和缺血性并发症的效力也不足。

此外，Dr.Ndrepepa 和 Kastrati 也表示 ACT 和 出血之间缺乏相关性“可能是受到经桡动脉入路 PCI 的患者比例很高的影响。”为了验证这个观点，他们举了 EASY 试验的分析为例，该实验显示经桡动脉入路置入支架的患者中较高的 ACT 值与出血风险增加之间并无相关性。

他们补充称，其他值得警惕的地方是磺达肝素可能扭曲 ACT 和出血或缺血并发症之间的关系，以及 PCI 中磺达肝素对 NSTE-ACS 的作用“仍然很不明确”。此外，Dr. Ndrepepa 和 Kastrati 指出，在 3.3% 的患者中使用 GPI 作为救助策略也可能扭曲 ACT 的预测能力，尤其是在缺血性事件中，因为药物通常会给予“风险迫在眉睫”的患者（主要是缺血性并发症）。

他们的结论是：“[该研究] 的结果以及其他可用数据并不支持 PCI 过程中 ACT 测量值可作为血栓或出血风险的可靠预测指标。这与欧洲心脏病学会 2014 年对心肌血运重建的指南中不承认 ACT 在 PCI 现行实践中的特殊作用一致”。

Dr. Ducrocq 及同事承认 ACT 对指导 PCI 患者肝素剂量的价值值得商榷的，但仍认为他们的研究结果“证实了 ACT 在现代 NSTE-ACS PCI 中的指导意义。”

来源：

1.Ducrocq G, Jolly S, Mehta SR, et al.Activated clotting time and outcomes during percutaneous coronary intervention for non-ST-segment-elevation myocardial infarction: insights from the FUTURA/OASIS-8 trial.Circ Cardiovasc Interv.2015;Epub ahead of print.

2.Ndrepepa G, Kastrati A. Activated clotting time during percutaneous coronary intervention: a test for all seasons or a mind tranquilizer [editorial]?Circ Cardiovasc Interv.2015;Epub ahead of print.

披露：

FUTURA/OASIS-8 由 GlaxoSmithKline 所资助。

Dr. Ducrocq 自述从 Astra Zeneca 和 Lilly 接受讲课和咨询费。

Dr.Ndrepepa 和 Kastrati 自述与该研究无相关利益冲突。

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