IABP疗法可能会让具有大面积STEMI和PCI后持续缺血的患者受益

 根据先于在《EuroIntervention》刊登而于2014年9月26日在线发布的CRISP-AMI试验亚组分析，血液动力学支持可降低患大面ST段抬高心肌梗死 (STEMI) 并发经皮冠状动脉介入治疗  (PCI) 后持续缺血的患者的6个月死亡率。

整体上，于2011年刊登在《美国医学会杂志》（Journal of the American Medical Association）上的CRISP-AMI试验发现，当在首次PCI前在患有高危STEMI但无心源性休克的患者中实施时，主动脉内球囊反搏 (IABP) 疗法未能减小梗死面积，或改善临床结果。

Catharina Hospital Eindhoven（荷兰Eindhoven）的医学博士和同事们开展的这项研究考查的患者具有入院时大面积STEMI（定义为≥ 15 mm的总计ST偏离）的ECG证据和PCI后较差ST段回落 (< 50%)。总体上，CRISP-AMI中具有基线ECG和6个月随访数据的323名患者中的149人具有大面积STEMI，其中36名患者（n = 15 IABP和21名对照）的ST段回落较差。

在对照组内，5名 (24%) 患者因为血液动力学恶化进展而过渡到IABP疗法。

患者平均年龄55岁，其中男性占89%。收缩压和舒张压分别为135 ± 31 mm Hg和83 ± 22 mm Hg。在所有病例中，梗死相关动脉为LAD，首次PCI的成功率为94%。接受IABP支持的患者持续了22 ± 9个小时。除了从首次医院接触到在梗死相关主动脉内使用器械的时间，IABP组和对照组之间的基线特征全都类似。

在6个月时，IABP组内无人死亡，而对照组内有5人死亡（0对比24%；P = .046）。PCI后死亡率曲线很快偏离，4名非生存对照患者在出院前死亡，原因是难治性心源性休克 (n = 1) 或复苏和/或去颤不成功 (n = 3)。

在随机分配到CRISP-AMI中的IABP不同患者亚群中，6个月估计生存率一致。但是，在对照组内，有大面积心肌梗死的患者生存率下降，有大面积心肌梗死伴较差ST段回落的患者的生存率下降更多（表1）。在患大面积心肌梗死的患者中，较差ST段回落的存在——与IABP使用无关——与死亡风险增加有联系（OR 17.419; 95% CI 2.0-154.7; P = .01）。

表1. 6个月时的估计生存率

还发现了一个支持IABP的使用的死亡、心源性休克或新发/恶化心力衰竭的复合终点趋势（7%对比33%；P = 0.06）。

针对合适的患者很重要

在给TCTMD的一封电子邮件中，同样来自Catharina Hospital Eindhoven的医学博士Lokien X. van Nunen评论道，该亚组分析“阐明了试验与实践之间的差异——为什么一方面许多临床医生体验到了IABP疗法在患者中的益处，而另一方面试验结果却未能确证这些发现。IABP疗法确实对特定的患者人群——即急性心肌梗死后持续缺血的患者——有用，无论与（之前的）休克有无联系。

他继续说：“这强调了冠状动脉自动调节在IABP疗效中的重要性，CRISP-AMI和IABP-SHOCK II等大型随机试验未考虑这个因素。” 他表示，这可能是试验未能表现出益处的一个原因。他说，总之，“其中加入了不合适的患者。”

van Nunen医生说，在临床实践中，并非总是非常好地量身定制了IABP的使用。“在使用IABP疗法时，临床医生应当始终记住患者的冠状动脉自动调节状况及其对IABP疗效的影响。大量缺血但存活的心肌是IABP插入的原因，而在心肌已坏死的较旧的心肌梗死引起的心源性休克中，采用Impella [ 美国马萨诸塞丹弗斯；Abiomed]等其他机械支持器械，可能会改善患者的状况。”

van Nunen医生报告，在他所在的医疗中心，对于成功PCI后持续缺血的患者，常规性地使用IABP疗法。他和同事最近还在该患者亚组内启动了SEMPER FI随机试验。

亚组发现合乎情理

van Nunen医生说，经历过成功的PCI，但仍然经历缺血或无复流的急性心肌梗死患者未来发生心血管事件的风险最高。“由于持续缺血，冠状动脉自动调节被用尽，冠状动脉血流直接依赖于冠状动脉灌注压力，而IABP放大该压力，”他解释说， “改善冠状动脉循环与减轻心脏工作负荷的结果是，心肌缺血负担大幅降低，梗死面积受到限制，从而改善结果。”

杜克大学医疗中心（美国北卡罗来纳州达勒姆市）的医学博士E. Magnus Ohman也担任CRISP-AMI的主席，但并未参与当前的分析。他说，当前的结果与在总试验中观察到的更好生存率趋势一致。

他在一封电子邮件中告诉TCTMD，许多医生已经在有大面积前部心肌梗死和持续缺血的患者中使用IABP。关于为什么该疗法似乎在该亚组中产生的益处最大，Ohman医生评论道：“这尚不清楚，可能是一个偶然的发现，因为这是一项总体中性研究中的一个小亚组，因此我们必须谨慎，不要过度解释这些发现。”

van Nunen LX, van’t Veer M, Schampaert S, et al. Intra-aortic balloon counterpulsation reduces mortality in large anterior myocardial infarction complicated by persistent ischaemia: a CRISP-AMI substudy. EuroIntervention. 2014;Epub ahead of print.

披露：

CRISP-AMI试验受Maquet的资助。

Pijls医生反应，他接收Maquet的无限制机构研究捐赠、旅行费报销和演讲费。

相关报道：

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