IMS III 和 MR CLEAN 试验的汇总数据进一步支持对严重卒中进行血管内治疗

2015 年 2 月 12 日在田纳西州纳什维尔举办的国际卒中大会上发表的数据表明，对两项主要试验（其中一项研究的结果总体为阴性）进行的汇总分析显示，患有最严重卒中的患者在第 90 天的功能结局有所改善，这对于卒中血管内治疗而言似乎预示着命运的逆转。

 

分析紧随会议上发表的 3 项其他试验—ESCAPE、EXTEND-IA 和 SWIFT PRIME—的结论发表，这些试验均揭示血管内治疗对严重卒中的益处。

 

该治疗手段历经坎坷的发展道路。2012 年 5 月，IMS III 试验被叫停，原因是中期分析表明即便该研究完成预计的 900 例患者的入组，血管内治疗也不太可能显示其治疗效果优于单独使用 IV 组织型纤溶酶原激活剂 (tPA)。在当时，该研究已在北美、欧洲和澳大利亚的 58 所医疗中心入组 656 例患者。

 

尽管如此，IMS III 的分析指出特定亚组中存在的强烈趋势，包括在基线患有严重卒中（NIH 卒中量表 [NIHSS] 评分为 20 或以上）、根据治疗前 CT 血管造影显示患有主要动脉闭塞以及患有颈内动脉闭塞的患者。

 

相继有更多试验得出阴性结果。接着，2014 年 12 月 MR CLEAN 试验发表在《新英格兰医学杂志》上，一切随之改变。

 

该研究在 16 所荷兰的医疗中心入组 500 例患者。所有入组患者均经成像证实前脑循环患有近端动脉闭塞，并且可在症状发作的 6 小时内接受内动脉注射。动脉内介入治疗包括基于导管的溶栓和机械治疗中的一种或两种。总体而言，介入组的患者在第 90 天具有功能独立性的比例绝对值高出 13.5%（改良 Rankin 量表 [mRS] 评分为 0-2）（校正后 OR 2.16；95％ CI 1.39-3.38），而死亡率或症状性脑出血率则无差异。

 

本汇总分析由 IMS III 试验的首席研究员、Cincinnati Medical Center（俄亥俄州辛辛那提）的 Joseph P. Broderick, MD 发表，分析在 MR CLEAN 试验公布之后、揭盲之前筹划进行。该分析包括两项试验中的共 343 例患者 (IMS III, n = 194; MR CLEAN, n = 148)，这些患者治疗前 NIHSS 评分均 ≥ 20，且在症状发作的 3 小时内接受了 tPA 治疗。

 

功能改善

 

比起单独使用 IV tPA 进行治疗，更多同时还接受血管内治疗的患者显示在第 90 天的 mRS 评分为 0-2（24.1％ 和 13.9％；校正后 OR 1.85；95％ CI 1.03-3.33），同时死亡率未上升。这与 IMS III 试验总体结果相悖，这表明与单独使用 tPA 相比，同时进行血管内治疗不会对功能独立性造成差异。

 

而在 IMS III 试验人群中，35％ 的患者在接受 IV tPA 给药后的头 40 分钟内卒中严重程度有所降低。

 

Dr. Broderick 在发表于 University of Cincinnati Academic Health Center 网站上的一篇文章中称：“我们的汇总数据以及报告的其他试验提倡慎重考虑对出现严重卒中并且大脑特定部位适宜接受血管内治疗的患者进行分诊。”

 

必须争分夺秒

 

哥伦比亚大学医学中心（纽约州纽约市）的 Philip M. Meyers, MD 赞成目前涌现的新数据让人们从 2013 年 2 月 IMS III、MR RESCUE 和 SYNTHESIS Expansion 发表有关卒中血管内治疗的阴性结果时的失望情绪中走了出来。

 

他在接受电话采访时对 TCTMD 表示：“那次发表结果沉重打击了我们，因为结果与许多神经介入医生的经验不符，而且最好的科学数据并不支持卒中介入治疗。”

 

Dr. Meyers 指出：“在此之前，仅亚组分析表明血管内治疗的益处，特别是在 IMS III 试验中。”他补充表示，MR CLEAN 试验的结果促使研究人员对持续进行的试验进行计划外的中期分析。

 

综合 ESCAPE、EXTEND-IA 和 SWIFT PRIME 的研究结果，由 Dr. Broderick 发表的本汇总分析阐明了针对大块动脉闭塞引起的严重卒中进行血管内治疗的益处。

 

Dr. Meyers 评价称：“这些数据告诉我们临床医生需要避免将时间浪费在确定卒中患者是否适合接受大块血管闭塞的血管内治疗上。如果急诊医生或卒中神经科医生根据平扫 CT 扫描确认可以进行静脉 [重组] tPA 治疗，那么他们应当坚决考虑再次进行扫描，即 CT [血管造影]，以确认是否存在大块动脉阻塞。很明显，有必要取出经适当挑选的卒中患者的凝块，并恢复其大脑循环。”

 

尽管如此，仍然存在悬而未决的问题，包括如何判断进行介入治疗是否为时已晚。他说：“我们已经对严重卒中患者进行了很多研究。快速分诊、新技术、新工具以及一些持续进行的观察该人群侧枝循环影响的试验的结合将会越来越重要。”

 

Dr. Meyers 总结表示，仅仅在很短时间内，“我们就已经摆脱了没有确凿 [证据] 证明血管内治疗益处的境地，现已有 4 项试验指出同一个结论。我认为这能解答血管内治疗是否有作用这个问题。”

 

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来源：
Broderick J. Pooled analysis of IMS III and MR CLEAN trials for patients with NIHSS ≥ 20.Presented at:International Stroke Conference; February 12, 2015; Nashville, TN.

 

披露：

• Dr. Broderick 自述其为 IMS III 试验的首席研究员，从 Genentech 公司获得研究支持，并且是 Pfizer 的顾问/顾问委员会成员。
• Dr. Meyers 自述与本研究无相关利益冲突。

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