INFUSE-AMI亚组研究：心肌呈色分级决定STEMI患者治疗结果

通过心肌呈色分级评估，直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后心肌再灌注良好的大前段ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者，可有效减少梗死面积及30天死亡率。 该 INFUSE-AMI试验亚组研究于2013年7月15日在线发布，随后将刊登在《美国心脏病学会心血管介入》杂志上。

针对INFUSE-AMI（大前段心肌梗死患者冠状动脉内阿昔单抗用药与血栓抽吸）试验，研究人员随机挑选了452位患有大前段梗死并接受直接PCI治疗的STEMI患者，他们还接受了比伐卢定抗凝治疗，无论是否为冠状动脉内阿昔单抗用药（0.25 mg/kg）。 患者是否为人工血栓抽吸也为随机。 阿昔单抗或血栓抽吸在再灌注后PCI指标上并无差异，如修正的TIMI帧数、心肌呈色分级或60分钟 ST段回落。

对于亚组研究，由纽约卫公里会医院（位于纽约州纽约市）医学博士Sorin J. Brener领导的研究人员根据由心脏磁力共振评估的心肌呈色分级情况，分析了INFUSE-AMI结果。

阿昔单抗加心肌呈色分级2/3能够改善结果

成功的再灌注（心肌呈色分级为2/3）在大部分患者中实现（81.4%）。 无论是否阿昔单抗给药，心肌呈色分级2/3都可实现（80.7% 对比 82.1%；P = 0.71）。 无论是否使用血栓抽吸，结果也都相同（83.4% 对比 79.3%；P = 0.26）。 但是，在实现呈色分级2/3的患者中，添加阿昔单抗的患者改善了梗死面积（14.4% 对比 17.4%；P = 0.01）、梗死质量（17.6 g 对比 22.8 g；P = 0.009）与壁运动异常总得分（5.0 对比 8.0；P = 0.04）。

呈色分级 0/1、阿昔单抗给药患者中未见这种改善。

最终呈色分级 2/3能够改善最终TIMI血流分级3（呈色分级0/1的患者中，95.1% 对比 75.0%；P < 0.0001），但是无法实现更理想的ST段回落。 在PCI后5天进行心脏磁力共振成像，与呈色分级 0/1的患者相比，呈色分级 2/3的患者具有更低的整体微血管阻塞（0.2 g 对比 2.6 g；P = 0.02）以及壁运动异常总得分（8.0 对比 10.0；P = 0.005）。

在30天中，实现呈色分级 2/3的患者的再灌注标记、梗死面积（主要终点事件）及临床结果都获得改善。

表1 30天结果

两组之间的卒中、TVR、任何血管重建与明确的/可能的支架血栓形成率相似。

作者表示研究的重点是，成功的心肌再灌注（呈色分级2/3）能够减少梗死面积，血管造影性的再灌注成功能够减少30%的微血管阻塞，而梗死面积的减少也与30天死亡率下降有关。

他们谈到：“这些观察阐述说明了在STEMI治疗中有效心肌再灌注的重要性。 这些数据也表明了之前报告的心肌呈色分级与死亡率之间的有机联系。”

Brener在与TCTMD的电话采访中谈到：“我们拥有呈色与结果之间具有关联的众多数据，但是没能展示出这些关联是如何发生的。   二者之间的连接点是什么？ 我们在了解不良心肌再灌注与高死亡率相关的情况下，就可以将其与呈色、梗死面积相关联，我想这才是问题的关键。”

阿昔单抗有效性引发争论

就阿昔单抗的作用，Brener博士与同事表示，“我们能够断定GP IIb / IIIa抑制剂本身无法增强心肌灌注，但是其能够有效影响毛细血管中的微血栓（通过减少相关炎症），进而有效减少梗死面积。”

克利夫兰诊所（俄亥俄州克里夫兰）的医学博士Stephen G. Ellis在一封与TCTMD沟通的的电子邮件中表示，当前的研究“显示良好呈色分级分数的患者的梗死面积经由阿昔单抗而减少。良好呈色分级分数的患者的死亡率较低，但是，研究人员无法说明接受阿昔单抗治疗的患者的临床结果差异。如果在得出心肌呈色分级分数前就要决定是否使用阿昔单抗，那么其适用性会变弱，而特别是其会引起出血风险增高。”

Brener博士指出，成功的再灌注可能与阿昔单抗无关，再灌注与死亡率及梗死面积之间的关系，大部分由GP IIb/IIIa抑制剂决定。 他谈到：“患者的呈色分级良好，阿昔单抗就能有效减少梗死面积，这表示如果我们打通微循环，允许药物到达目标，其就能发挥作用。 如果您观察整个研究，效果是很微小的，这主要因为20%的患者并未打通微循环以使药物发挥效力。”

呈色分数未定期评估

Ellis博士指出呈色分数在一些学术机构中定期评估，“但是显然，很多实验室并未如此操作。 呈色分数的一个问题是其在结果较差的情况下很难修正。”

Brener谈到：“如果人们注意到未达到理想的呈色，假设他们会努力优化，那么这样就能潜在地减少梗死面积。” 他同意Ellis的观点，即“大多数医生不了解什么是呈色分数，或者如何进行评估。 这需要相应训练，才能在手术结束时确认血流如何填注心肌。 这并不困难，但是却并未实行。”

注：Brener博士及若干其它研究作者是心血管研究基金会的研究人员，该组织拥有并运营TCTMD。

资料来源：

Brener SJ、Maehara A、Dizon JM等， “心肌再灌注、梗死面积与死亡率之间的关系”，“INFUSE-AMI（大前段心肌梗死患者冠状动脉内阿昔单抗用药与血栓抽吸）试验”，《J Am Coll Cardiol Intv》杂志，2013年；网络发表。

信息披露：

• Brener与Ellisn报告无利益冲突。

相关新闻：

• INFUSE-AMI：阿昔单抗药剂发挥作用，血栓抽吸并非面向大规模STEMI
• AIDA STEMI：冠状动脉内的与静脉阿昔单抗给药相比无优势
• MUSTELA：血栓清除使用与1年内梗死减少并无关联