根据2013年7月10日出版的JAMA(《美国医学协会期刊》)上发布的一项注册研究，加拿大安大略省接受选择性心导管检查的稳定性冠心病患者中，冠心病（CAD）的检出率比纽约州的同类患者高出50%，这应当归功于加拿大医疗系统对患者更加审慎的选择。 更重要的是，安大略省更高的冠心病检出率并为付出未检出严重疾病或死亡率增加的代价。

 

由临床评估科学研究所（加拿大，多伦多）医学博士Dennis T. Ko领导的团队将2008年10月1日至2011年9月30日期间，安大略省的无心脏病史并接受选择性心导管检查的稳定性冠心病患者（n = 54,933）数据与纽约州心导管数据库的同类患者（n = 18,114）数据进行了比较。

 

纽约州患者的冠心病（CAD）的检出率要低于安大略省的患者（30.4%  vs.  44.8%；P < 0.001）。无论冠脉病变的位置如何，纽约州与安大略省的患者冠脉疾病的检出率都较相似（所有比较P < 0.001）：

• 左主干：2.5%  vs. 5.0%
• 左前降支近端：7.2%  vs. 13.4%
• 三支血管病变：5.2%  vs. 9.8%
• 左主干或三支血管病变：7.0%  vs. 13.0%

 

研究人员开发了适用于纽约州与安大略省患者的冠心病预测模型。 该模型报告了观测与预测CAD发病率之间的“高度一致”。

 

纽约州的低冠心病奉献且接受导管检查的患者比例要高于安大略省同类患者，而具有中高预测风险的患者的情况则正好相反。（见表1）

 

表1 根据CAD预测概率分组的患者接受导管检查的可能性

所有对比 P < 0.001。

 

在仅对2001年之间登记的患者进行的独立分析中，在导管插入30天内，纽约州的冠心病患者（n = 13,824）与加拿大的冠心病患者（n = 40,794）相比，更多的接受了PCI（54.9% vs. 34.6%）或心脏搭桥手术（20.4%  vs. 14.1%；均 P < 0.001）。 然而，纽约州与安大略省各类患者的30天死亡率并无差别：CAD患者（0.73%  vs. 0.47%；P = 0.08）、接受PCI的患者（0.29%  vs.  0.25%； P = 0.75）或心脏搭桥手术患者（0.67%  vs. 0.90%；P = 0.52）。

 

更审慎的患者选择意味着医疗支出的节约

 

作者认为纽约州更低的导管检查阳性率“主要由于更多选择了冠心病风险较低的患者”。

 

他们强调了地区之间2个重要的实践差异。 纽约州的大多数接受导管检查的患者并没有加拿大心血管学会分类的典型胸痛。 此外，在手术前进行无创缺血评估的患者中，尽管对检查结果的解读可能有一定地区差异，但纽约州的高风险患者比例只有5%，而安大略省患者则有50%。

 

同一组研究人员之前进行的研究显示，纽约州医生实施血管造影术的比例是安大略省的医生实施的两倍（Ko DT等，《循环》杂志，2010；121:2635-2644）。 假设加拿大门诊患者手术成本为每人$3,000，而纽约州采取更加审慎的导管插入策略，与安大略省相比，平均每年可节省约$7500万的成本。

 

不会忽略高风险冠心病患者

 

研究人员承认“进行心导管造影检查的主要原因是检测患者是否有严重冠心病，而冠状动脉血运重建可以带来良好临床结果”。 由于左主干狭窄与三支血管病变的人员发生率在两个地区基本相同，在安大略省更严格的心血管介入诊疗措施并不会影响对高疾病风险患者的检测。

 

研究支持使用人员冠心病发生率作为一个工具来提高冠脉造影检查的效率与质量。 但是，作者表示：“我们并不相信其能够决定最佳的冠心病造影率或进行导管造影的选择标准，因为手术的决策应当基于对患者、医生与当地环境的综合考量。”

 

奥尔巴尼大学（纽约州，奥尔巴尼）博士、研究共同作者Edward L. Hannan在电话采访中告诉TCTMD，“理想”的造影检查比例很难预估，因为总有阴性结果的的造影患者，而也有未进行造影检查的患者。 无论调高或调低比例，两边都有可能出错，因此人们无法真正确定比例。 但是，如果您希望进行明智的决策，那么就需要了解患有冠心病但未进行造影检查的患者的比例，这是你漏掉的患者。

 

此外，Hannan博士还指出，自从研究数据收集以来，美国心脏病协会与相关的专业协会已经制定了心导管术诊断实用标准，这一标准为医生是否执行手术提供了指导。 他表示：“我很期待看到标准是否会带来改变。”

 

从描述到行动

 

在一篇随刊评论中，耶鲁大学医学院（康涅狄格州，纽黑文）医学博士、科学硕士Harlan M. Krumholz指出，对于实践差异的描述非常有用，但“应把重点更多地放在创新上，从而提高决策质量，确保所有实践都基于患者差异性而非医疗实践者、组织或支付系统的趋势。”

 

为此，他提供了一些建议措施：

• 为高质量决策制定标准，为评估决策质量制定指标。
• 教授临床决策制定的合理方法，作为医疗专业能力进行培养
• 开发工具来促进高质量、以患者为导向的决策。

 

Krumholz博士总结到，目标“并不是消除差异，而是确保实践差异来自患者的需求与选择。”

 

研究详情

 

冠心病被定义为左冠状动脉主干50%或更高的狭窄，以及70%或更高的主要心外膜或分支血管狭窄。三支血管病变被定义为左前降至、左回旋支与右冠状动脉70%或更高程度狭窄。

 

 

资料来源：

1. Ko DT、Tu JV、Austin PC等，“纽约州与安大略省接受心导管治疗患者的冠心病患病率与范围”，《美国医学会杂志》，2013年；310:153-169。

2. Krumholz HM，“医疗护理、患者选择与高质量决策制定的实践变化”，《美国医学会杂志》，2013年；310:151-152。

 

信息披露：

• Ko与Hannan博士报告无利益冲突。
• 博士称从Medtronic获得研究资助，同时出任联合健康心脏科学顾问委员会主席。

 

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