教学与非教学医院PCI结果差异研究

根据2013年7月29日在线发布的一项研究，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后，教学与非教学医院包括死亡率在内的主要结果并无差异，血管并发症常发于教学医院，经验较少的医生经常参与手术。该研究随后刊登在《美国心脏病学》杂志上。另一方面，急诊冠状动脉旁路移植（CABG）手术在这些中心中的数量较少。

密歇根大学（位于密歇根州安娜堡市）医学博士Hitinder S. Gurm及同事对2007年1月至2009年1月，共89,048位在31家密歇根医院 – 包括教学医院（(n = 30,870）与非教学医院（n = 58,178） - 接受PCI的患者进行了研究。教学医院是指由实习生参与过半PCI的医院，教学状况由国家认证机构认可。

差异出现在并发症而非死亡率

住院死亡率在不同医院类别之间并没有差异，此外还包括对比剂肾病、需要透析的肾病、卒中或TIA、住院心肌梗死、输血需求或GI出血的发生率。教学医院的血管并发症更加普遍，特别是动静脉瘘、血肿需要输血、假动脉瘤和血栓形成的发生率（所有P< 0.01）。另一方面，急诊CABG风险降低（调整后的OR 0.63；95% CI 0.49-0.83；P = 0.0009；表1），MACE风险也有所减少。

表1. 介入并发症

 最后，非教学医院与教学医院相比，更多地使用血管闭合装置（41.7% 对比 21.9%；P< 0.0001）。

教学与非教学并非最重要的差别

在与TCTMD的电话采访中，Gurm博士表示并不“期待看到存活率的差异，因为PCI已经是相当成熟的技术，患者都会有很好的治疗方案。”但是，教学医院增高的血管并发症风险却“明显”与参与介入治疗缺少经验的人员有关。

他谈到：“让人吃惊的是，非教学医院的紧急旁路更高。在这方面并没有一个很好的解释。”

Gurm博士认为，研究数据稍显陈旧，而最近对于桡动脉PCI的采用增加将有效提高治疗效果。他谈到：“当桡动脉入径变得更加普遍，教学与非教学医院的血管并发症差异将消失。“经桡动脉入径行介入治疗患者几乎从未患上血管并发症。即使患上，也不会像股骨入径患者那么严重。”

Gurm博士表示，从整体来看，两类医院的效果都不错，患者无需担心教学与非教学有什么差别，应该专注于具体医院的治疗效果。

耶鲁大学医学院（位于康涅狄格州纽黑文）医学博士、科学硕士Harlan M. Krumholz同意此观点。在与TCTMD的电话采访中，他谈到：“我们应该放弃这种宽泛的医院类别比较，深入了解特定医院是如何从众多医院中脱颖而出的。”

将教学与非教学作为比较的重点是有问题的，例如类别太过宽泛、重叠过多等。医院是教学机构并不表示会发生更多的血管并发症，这只意味着平均值。

Gurm博士谈到：“新的范例应该是尽量了解特定机构的具体情况。这里面是存在差异性的，如果将教学医院归为一类，可能忽略将它们区分开来的细微差别。只观察教学与否还远远不够。要考察内部文化、政策与实践，进行综合的数量与质量研究。”

AMI亚组结果可显示更多情况

奥尔巴尼分校（位于纽约州奥尔巴尼）博士Edward L. Hannan在与TCTMD的电话采访中表示，他希望看到其它结果评估，包括AMI患者亚组的长期死亡率，因为其整体风险更高。

教学医院的确切定义还可能导致混乱。 Hannan博士表示，“我知道这是相当标准的定义，但是每个州的定义描述之间却也存在着差异。如果您是一家教学医院，那么实际进行手术的医生等级会有轻微不同。”

Gurm博士指出，其医院机构中的实习生会在参与实际手术前使用模拟器练习。他表示：“我们希望这会减少血管并发症。同时，我们也会极力推动更多教学医院对于桡动脉入径的使用。”

研究详情

基于以下几点将一家机构归类为教学医院：

• 参与美国医药学会公认住院医生培训计划
• 实习医生比例为0.25或更高
• 教学医院委员会成员
• 心脏病学研究员轮流安排在导管室，在轮班期间参与至少50%的PCI

教学医院的患者与非教学医院的患者相比，具有更高的基线血清肌酐。每个案例从入院到出院的平均时间为2天，并与医院分类无关。对比剂总量对比，没有临床相关的差异。教学医院的透视时间更长（18.1 对比 12.8分钟；P< .0001）。 PCI之前，教学医院的患者更多使用氯吡格雷、他汀类药物与ACE抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂。

资料来源：

Sandhu A、Moscucci M、Dixon S等，“在教学与非教学医院接受PCI治疗的患者结果差异”，《美国心脏病学》杂志，2013年；网络发表。

信息披露：

• Gurm博士报告从密歇根蓝十字蓝盾组织与国家卫生部获得研究资助。
• Krumholz与Hannan博士表示无利益冲突。

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