即便经验更丰富，经心尖TAVR带给患者的生活质量也并不好于外科手术

尽管近年来积累的TAVR经验越来越多，但与在PARTNER经皮方法或手术置换术随机试验中观察到的结果相比，已经吸取的经验教训并未转化为12个月时的生活质量改善。这些研究结果先于在《循环：心血管质量和结果》（Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes）刊登而于2015年6月9日在线发布。

圣徒路加的美国中部心脏研究所（美国密苏里州堪萨斯市）的医学博士和同事们比较了3组患者的与健康相关的生活质量：

• 在PARTNER 随机化试验中接受了心尖TAVR的875名患者继续访问登记，该组织于该随机对照试验后于2009年底开始登记
• PARTNER队列A中的99名患者，在被视为不能接受经股动脉TAVR后，被随机分配到经心尖TAVR组
• PARTNER 队列A中的80名患者，在也被视为不适合动脉TAVR后，被随机分配到外科主动脉瓣置换术（SAVR）组

生活质量在基线和介入治疗后1、6和12个月，用《堪萨斯市心肌病问卷》（KCCQ）、《医疗结果研究简表12》（SF-12）和EuroQoL-5D（EQ-5D）评估。

登记处患者数量减少的早期益处

登记的患者往往比任何随机队列更年老，并且先前曾接受球囊主动脉瓣成形术。与被随机分配接受经心尖TAVR的患者相比，登记的患者更可能有PCI病史，伴发脑血管病的可能性更低。与被随机分配接受外科手术的患者相比，他们不太可能患糖尿病。

在基线时，3个组的平均KCCQ汇总评分（主要终点）相似：登记患者为44.2，被随机分配接受经心尖TAVR和SAVR的分别为40.6和45.4。

从KCCQ汇总评分的平均变化角度看，与基线时相比，在1、6和12个月时，每种治疗方法均提高了生活质量。虽然SAVR患者1个月时的KCCQ身体或社交局限评分或SF-12身体或精神成分未改善，但是到6个月和12个月时，各组均比基线时有改善。

然而，在纵向混合效应模型中，在所有随访时间点，登记患者的平均KCCQ汇总评分并不好于PARTNER中被随机分配接受TAVR或外科手术的患者（表1）。

表1.PARTNER： 登记处TA-TAVR的KCCQ汇总评分

缩写：TA，经心尖。

在总症状和社交局限的单个KQQC指标以及SF- 12心理和EQ-5D效用方面，非随机队列确实显示出了一些早期的优势，但这些优势在6个月或12个月时消失了。

“虽然我们发现，在经验更丰富的情况下，一些证据表明早期[健康相关]生活质量的结果有改善，但这些差异是很小的，并且与SAVR相比，还没有短期或长期的改善证据。”研究人员说。

在接受电子邮件采访时，Cohen医生指出，另一条消息是，“仅仅因为某手术是‘微创’的，并不意味着其痛苦要轻一些。”他说，与SAVR相比，经心尖方法并不明显减少术后疼痛，虽然“它可能还有其他优势。”

不断变化的局面

埃默里大学（美国佐治亚州亚特兰大）的医学博士Peter C. Block在一封电子邮件中向TCTMD指出，有了发展的不只是TAVR发展。“记住，在TAVR后的多年中，心脏外科方法和经验没有‘止步’。”他说，通过经心尖方法，“心室切开技术改善了，可能会导致术后左心室功能障碍减少，并且减少术后不适的技术也进步了。这两者都可能影响生活质量。”

他说，今天，做法“已经进一步向[经股动脉]方法转变，因为有了较小尺寸的输送导管，更多在髂股血管里有中度动脉粥样硬化心血管疾病的患者也适合[该路径]了。”

目前的研究只是发生在“在TAVR进化的‘早’期，”Block医生强调说，“时代变了。”他预测，鉴于不断增加的可能性，包括装置技术的改善、替代途径和在患者清醒镇静下的“极简主义”的TAVR，“我认为，[经心尖]方法将在TAVR的不断发展过程中，得到保守的使用。”

事实上，虽然“大多数患者接受经心尖TAVR是因为他们没有可接受的股动脉入路，”Cohen医生告诉TCTMD，“但是今天有了许多其他切口部位，包括直接主动脉、下腔静脉、锁骨下和经颈动脉路径。根据我以往的经验，许多这类方法似乎能够比[经心尖]方法大幅度减少术后疼痛。”

哥伦比亚大学医学中心（美国纽约）的医学博士Issac George说，在PARTNER 中，“一些患者只是表现出对任何手术的极高风险，但因为血管通路差而遗憾地被分层为[经心尖] TAVR。这种策略实际上是适得其反（即将风险最高的患者与最高风险手术配对）。”

他说，如果对低风险患者施行，经心尖TAVR的“发病率和死亡率更低，但都不如[经股动脉]方法低”。George医生说，目前的研究结果“必然会迫使我们不断地进行手术创新，以减少切口的大小，采取标准化的心尖封闭，并采用疼痛控制措施，帮助患者更快地出医。”

经主动脉TAVR将是极佳选择

Cohen医生和同事们说，经主动脉方法相比于经心尖方法具有潜在优势，包括“避免开胸手术和对心肌及心尖的损伤，并有可能实现主动脉的直接可视化。在有特定高危合并症（例如慢性阻塞性肺疾病和左心室收缩功能障碍）的患者中，经主动脉方法的这些优势可能会带来极佳的[生活质量]。”

Block 医生说，经主动脉瓣方法“确实是大多数患者的另一种选择。”。他说，但尽管这可能减少不适，这也涉及开胸手术。不过，“这种方法的主要吸引力（特别是在左心室射血分数减少的患者中）是不需要心室切开。”他补充说。

采取经主动脉通路后的恢复与经股动脉方法一样好，George医生指出，“并且还有尽早恢复活动能力的额外好处……该手术可以在几乎所有患者中施行（除非存在瓷化主动脉），且肺损伤或疼痛程度可能低于[经心尖]方法。

如何优化经心尖方法

关于可能改善经心尖TAVR后经患者的健康相关的生活质量的策略，Block医生说，“从理论上讲，利用较小的输送导管和合适的/有效的闭合技术的‘经皮’[经心尖]方法……的效果更大。关于这些技术是否会发展到实际应用的程度，仍在研究之中。”

该研究的作者们认为，本地化麻醉给药方式和胸骨正中切口而不是开胸的应用将是有益的。“然而，这些做法并不排除[经心尖]方法中固有的心尖穿刺和修复，这可能会对左室功能产生不利影响，并导致后续的功能限制。”他们说。

Cohen医生说，对这个主题做的研究很少，但建议尽量减少肋骨扩开，这也许可以通过预防性地除肋，或采用局部神经阻滞的方法来实现。

注：研究论文的几个作者是拥有并经营TCTMD的心血管研究基金会的成员。

Gada H, Kirtane AJ, Wang K, et al. Temporal trends in quality of life outcomes after transapical transcatheter aortic valve replacement: Placement of the AoRTic traNscathetER valve trial substudy. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015;Epub ahead of print.

披露：

• Cohen医生反映，他接受很多家制药公司和装置制造商的咨询费和演讲酬劳。
• Block医生和George医生反映，无相关利益冲突。 

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