介入心脏病学 ABIM 认证与 PCI 结局的相关性不强

经过美国内科医学委员会 (ABIM) 介入心脏病学认证的医生与其未经认证同僚在院内 PCI 结局方面无显著差异，但是未获认证手术医生实施手术后的死亡和急诊 CABG 风险稍有增加。这一研究发现于 2015 年 9 月 18 日的《循环》杂志在线版上先行发表。

研究作者、耶鲁─纽黑文医院（康涅狄格州纽黑文）的 Jeptha P. Curtis, MD 在接受电话采访时对 TCTMD 表示，本研究“针对认证的价值以及它可以或不可以用于做什么提出了疑问。在我看来，区分经认证和未经认证医生可以靠标准测试来实现。我们可以仅淘汰标准测试不达标的人，而不是在导管室表现差强人意的人。”

Dr. Curtis 及其同事使用国家心血管数据注册库 (NCDR) CathPCI 登记表和 ABIM 的数据，对 5,175 名医生在 2010 年实施的 510,708 例 PCI 的结局进行了研究。研究中的每一名医生均在当年实施了至少 10 例手术。

在当年年初时大部分手术医生 (70.8％) 均持有有效的介入心脏病学认证。未经认证的医生包括在 1999 年之前即完成实习并且从未持有 ABIM 介入心脏病学认证的、被认为是“爷爷奶奶辈”的医生 (n = 1,044)，以及在 1999 年或此后完成实习并且从未经过认证的医生 (n = 149) 和认证失效的医生 (n = 316)。

超过四分之三的手术 (78.2％) 是由经认证医生实施的，这些医生的平均 PCI 数量更多，并且更有可能在 2010 年实施至少 50 例手术。经认证的手术医生更有可能治疗患心衰、STEMI 和 ACS 的患者，不太可能治疗接受择期手术或有过 PCI 史的患者。针对非 ACS 患者（适当性对其而言为关键因素）实施的手术中，经认证医生实施的不适当 PCI（13.1% 和 11.8%；P = .002）和适当 PCI 率（24.7% 和 23.1%；P = .038）均略高。

在对患者特征和 PCI 数量的差异进行校正前，经认证和未经认证手术医生的院内结局并无差异。然而，在校正后，未经认证组的死亡率或急诊 CABG 率更高 （表 1）。

表 1不同 ABIM 介入心脏病学认证状态的院内 PCI 结局

根据重复预测的估算，死亡率和急诊 CABG 率的绝对增量分别为 0.08%（每 1,250 例患者增加 1 例死亡）和 0.03%（每 3,333 例患者增加一例体外循环）。作者称：“总体事件率为低水平，且这些差异的临床意义为中等。”

在培训过程中进行能力评估的效果最佳

美国心脏病学会、美国心脏协会和心血管造影和介入学会的一项临床能力声明中强烈建议实施 PCI 的医生持有有效的 ABIM 介入心脏病学认证，但此前并无研究对该认证是否与结局改善相关进行研究。

Dr. Curtis 和其同事写道：“批判性评估认证过程是极为必要的，因为医生们称他们面临时间和经济压力，还认为这一过程缺少价值，因此从世俗和研究两种角度对认证过程进行质疑。”

Dr. Curtis 说道：“我们需要明智地投入时间、经历和金钱，而我认为我们必须确认我们用于将医生分类的认证或其他要求真的存在价值。”

他和同事列举了介入心脏病学认证和 PCI 结局之间缺乏有力关联的多种可能原因：

• 目前的 PCI 比过去更安全、更可靠
• 未经认证的医生间存在这样一种差异，即有些医生完成了记学分的介入心脏病科实习，而另一些医生则没有
• ABIM 认证过程所涵盖的因素（例如知识、应试技巧）可能和用于评估实施 PCI 医生的因素（例如手工灵巧度、决策能力和应对并发症的能力）不一样

Dr. Curtis 表示，可以通过辅导或持续训练已完成实习的医生来强化认证价值，但是评估手术医生能力的最佳途径是在培训过程中进行详细评估。

他说道：“如果我们在医生的临床轮转期间对其进行评估，那么我们可以确定其是否具备成为优秀介入心脏病专家的能力。我认为，培训生的评价才是我们赖以将医生分类为优秀和拙劣手术医生的真正标准。”

“问题仍未解决”

埃默里大学医学院（乔治亚州亚特兰大）的 Spencer B. King, III, MD 在随后的评论中承认本研究作者为探究认证与 PCI 结局之间的关联性作出了“极大努力”，但他补充表示“这个问题仍未得到解决”。

Dr. King 指出，研究人员没有考虑冠状动脉解剖结构、疾病程度和分布、残留 Syntax 评分或出院后结局。此外，本研究也没有对心梗进行评估。

他还表示，使用医院死亡率作为主要质量指标是有问题的。然而，他说：“研究发现每 1,250 例患者接受无认证医生的治疗会增加 1 例死亡，这回转化为我所在城市每年增加约 10 例死亡，而 [这] 并不属于不显著的临床结局。”

Dr. King 不同意本研究作者关于认证考试无法涵盖在压力下作出良好决策和治疗手术并发症的能力等重要特征的观点。

他说：“在我担任介入心脏病学考试主席的任期内，最为突出的问题当中有许多均与识别造影解剖和对最佳实施方案的期待以及并发症的解决方案有关。这是源于丰富经验的实践知识。”

本研究未解决针对 MOC 的持续争论

研究作者和 Dr. King 均指出，本研究未能解决围绕再认证或维持认证 (MOC) 的持续争论。Dr. King 指出：“事实上，这两个问题（而非首次认证）引发的问题才最多。重新参加一次入门考试或参加 MOC 活动是否会强化维持连续从业人员能力的目标，这个问题仍待研究，而本研究并未对此进行讨论。”

Dr. Curtis 说道：“我们的研究对于本已是有争议性的议题而言无异于火上浇油。”

Dr. King 总结道，目前介入心脏病学属于附属专业领域。“介入心脏病专家怎样才能向其同僚和公众保证自己具备这些专业领域的“临床判断、技能，并且在提供优秀的患者护理方面不可或缺？这将需要专业协会、学术培训计划和检测机构的积极参与。”

披露：

• 本研究获得 NCDR 以及国家心肺血液研究所的资金支持。
• Dr. Curtis 自述为 NCDR 提供分析服务并获得工资支持，还协助医疗保险和医疗补助服务中心开发质量指标并获得工资支持，另外还持有 Medtronic 的股权。
• Dr. King 自述与本研究无相关利益冲突。

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