接受 TAVR 的年满 90 岁患者死亡风险“临床适度”增加

美国接受经导管主动脉瓣修复的患者中大约六分之一是年满 90 岁的高龄患者。一项新分析结果表明，这些高龄患者的 30 天死亡和心衰风险高于较年轻患者，1 年时的死亡风险也较高。 

虽然该高龄患者组的早期和晚期死亡风险升高，但研究人员表示年满 90 岁患者和较年轻患者的“绝对和相对差异在临床上并不太大。”事实上，他们认为年龄只不过是个数字，不应当成为决定患者是否应接受 TAVR 的指导原则。

资深研究人员 Michael Mack, MD（贝勒心脏医院，德克萨斯州普莱诺）表示：“年龄本身不应该成为治疗的障碍。如果你已经 90 或 100 岁，但身体其他方面相当健康，没有很多其他医疗问题，医生会认为你是一个合理的候选者，早期和 1 年的结局和未满 90 岁的患者相比并没有太大的不同。最重要的是，生活质量可以得到改善。”

在美国，年满 90 岁患者的数量预计到 2050 年将增至 870 万人，而那些严重主动脉瓣狭窄患者无法选择手术治疗，因为他们年事已高，而且还存在多种合并症。Mack 表示：“我们现在能够治疗以前无法治疗或者治疗技术非常昂贵的高龄患者。问题是，从个体患者的角度还有从社会的角度来看，这样做否是正确。”

Mack 强调，“临床医生是否应该对 90 岁的患者进行 TAVR”这个问题的答案很大程度上依赖于患者的选择。

他告诉 TCTMD：“你不应该看到本次研究的结论就说，超过 90 岁的任何患者都可以是手术患选人。这些患者都经过临床医生的精心挑选。照顾这些患者的一些医生觉得如果将其主动脉瓣狭窄纠正，那他们能有足够的预期寿命，他们会活得更久，并且生活质量会有所改善。这项研究证明了这一点。”

没有参与本研究的 Howard Herrmann, MD（宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院，费城）告诉 TCTMD，他没有太在意在年满 90 岁患者与叫年轻患者相比的早期和 1 年 TAVR 并发症。和 Mack 一样，他发现生活质量的提高令人欣慰，他表示这项研究表明可以对“能够因生活质量 [提高] 而受益并且将至少有若干年合理的预期寿命的特定的年满 90 岁患者”实施 TAVR。

Herrmann 表示：“这并不意味着所有年满 90 岁的患者都应该接受该治疗，或者比年满 80 岁的患者获得更多治疗机会。”

分析来源于 STS/ACC TVT 登记表

本次新分析采用美国胸外科医师协会/心脏病学会经导管瓣膜治疗 (TVT) 登记的数据，包含 2011 年到 2014 年间在 329 家医院接受 TAVR 的 24,000 多例患者。这些患者中 15.7% 为年满 90 岁的老年人；年满 90 岁患者队列的中位年龄为 92 岁，而较年轻队列为 82 岁。总体而言，年满 90 岁患者更可能是女性，并且合并症显著更多，如糖尿病、既往卒中和心肌梗死，以及之前曾接受过非主动脉瓣膜手术等。

年满 90 岁患者在住院期间的卒中发生率比未满 90 岁者高（2.72% 和 2.11%，P = 0.021），而院内死亡、主要入路部位并发症、严重出血的发生率也高于后者。与较年轻患者相比，年满 90 岁患者的 30 天和 1 年死亡率更高。总体而言，30 天及 1 年的卒中率没有区别，心肌梗死的风险也没有任何增加。年满 90 岁患者 30 天的中心脏衰竭的风险增加，但 1 年时差异不显著。

Mack 对 TCTMD 表示，高龄患者跟年轻患者相比医疗的优先事项不同。对于 TAVR 的年轻患者来说，其原因可能包括寿命更长，而较老年患者对于死亡的担忧反而不如让他们感觉更好、避免卒中和减少家庭负担来得重要。出于这个原因，研究人员重点关注的是与健康相关的生活质量结局。Mack 表示：“换句话说，我们所做的是否不仅仅只是让高龄患者存活？”

这些数据似乎表明在存活之外还有别的益处。使用精简版堪萨斯城心肌病问卷 (KCCQ) 来评估生活质量时，30 天时年满 90 岁的患者整体分数显著较低，这表明其生活质量较差，但该差异在 1 年时就消失。

Mack 指出，他们还给 24 位百岁老人进行了 TAVR，所有患者都存活到了 30 天，而且除一人以外，其他人都存活到了 12 个月。他表示：“这显然是达尔文主义优胜劣汰的终极体现。人必须非常健康才能活到 100 岁。而且，研究表明你不仅可以给 100 岁的人实施该手术，而且还可以让他们在手术之后再活上一年。我认为这是非常了不起的。”

这项研究并非没有局限性。研究人员指出，35% 的患者无法纳入长期结果分析，因为他们的数据无法与医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 关联。此外，生活质量数据的缺失率也很高，62% 的 KCCQ 数据在 1 年时均丢失。

需要周到的决策

关于 TAVR 是否应为年满 90 岁患者实施的关键问题，克里斯蒂安娜医疗系统（特拉华州威明顿市）的 William Weintraub, MD 在研究随后的评论中指出了于 2012 年发表的针对无法手术患者（队列 B）进行的 PARTNER 研究的成本效益分析（队列B）。在该分析中，每个生命年和生活质量校正生命年 (QALY) 的 TAVR 的成本效益比例增量分别为 $50,200 和 $61.889，这些数字很可能落在社会能接受的愿意支付范围内。

然而，他表示，PARTNER 队列 B 的平均年龄为 83 岁，这意味着成本效益分析不能直接推广到 90 岁年龄组。Weintraub 写道：“虽然 PARTNER 研究队列 B 的 TAVR 的 1 年死亡率高于 TVT 登记表中的 年满 90 岁患者，但预期寿命的收益可能仍然较小。因此，我们有理由担心，对年满 90 岁患者进行 TAVR 的成本可能会超过社会能接受的支付门槛，可能达到 $100,000 甚至每个 QALY 需要 $150,000。”

Weintraub 表示，公开的数据可以为年满 90 岁患者进行 TAVR 的决策提供指导，但临床决策最终是患者、患者家属和医生之间探讨的结果。

Herrmann 对 TCTMD 表示，社会可能对为高龄患者昂贵的医疗资源买单感到不满，但是他必须对坐在他面前的患者负责。Herrmann 表示：“我必须成为这些患者的代言人，让他们了解什么是适当的，还有他们想要什么。我不能从社会的角度来告诉一个精神矍铄的 92 岁患者说，我认为他只剩下 2、3、4 年寿命了，他应该乖乖等死或者剩下这段时间没必要享受太好的生活质量。作为医生，我处理具体患者的时候会相对直接一些。”

话虽这么说，但他仍然承认社会对此的反对，强调为“正确的患者”实施手术的重要性，例如患者存在有严重症状的主动脉瓣狭窄，这些患者术后能够获得生活质量的改善，并能多存活一段时间。Herrmann 表示，如果社会决定给 TAVR 设置年龄限制，例如 CMS 拒绝为年满 90 岁患者报销，他也能明白这样的立场。

Herrmann 曾对一名 96 岁的患者实施 TAVR，她在如此高龄仍然在兼职担任他的一名同事的保姆。他表示不久前才在她的 2 年随访中见过她，她的情况良好。

来源：

• Arsalan M, Szerlip M, Vemulapalli S, et al.Should transcatheter aortic valve replacement be performed in nonagenarians?J Am Coll Cardiol 2016;67:1387-95.
• Weintraub WS.TAVR in nonagenarians: pushing the boundaries.J Am Coll Cardiol 2016;67:1396-98.

披露：

• Arsalan 自述与本研究无利益冲突。
• Mack 自述担任 Edwards Lifesciences 的 PARTNER（主动脉瓣膜置换）试验的执行委员会无薪成员。

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