肌钙蛋白 T 水平高预示着 2 型糖尿病及稳定型心脏疾病患者结局不佳

发表在《新英格兰医学杂志》上的一项针对 BARI 2D 试验的辅助研究表明，异常高水平心肌肌钙蛋白 T 常见于 2 型糖尿病及稳定型缺血性心脏疾病患者中，且能预测不良结局风险的增加。但是，相比强化药物治疗，及时血运重建并不能令这些高危患者获益。

布里格姆与妇女医院（马萨诸塞州波士顿）的 Brendan M. Everett, MD, MPH 和其同事写道：“如果在其他涉及慢性稳定型心绞痛患者的试验背景下观察这些研究结果，则会发现它强调了在区分稳定型和不稳定型冠心病方面进行详细病史采集的重要性，并支持将初始药物治疗作为未患不稳定型 [CAD] 患者的合理初始治疗方法。”

BARI 2D 入组了适宜接受 CABG 或 PCI 的患有 2 型糖尿病以及患有稳定型缺血性心脏疾病而心绞痛症状为轻度或无症状的患者，将这些患者随机分组，或行及时血运重建加强化药物治疗，或行单纯药物治疗。主要研究结果表明，5 年时各组的心血管死亡、心梗或卒中（主要复合终点）事件率并无差异。

新的分析涵盖了基线时采用高灵敏度电化学发光分析成功检测肌钙蛋白 T 水平的 2,285 例患者。几乎所有患者 (99.6%) 可测得肌钙蛋白（≥ 3 纳克/升），并且有 39.3% 的水平异常（≥ 14 纳克/升）。血运重建组和对照组的肌钙蛋白水平中位数没有差异（11.7 和 11.6 纳克/升；P = .41）。

高水平与 5 年风险挂钩

经过 5 年随访，基线时肌钙蛋白水平异常的患者的主要复合终点率和数个次要结局均更高。在对心血管危险因素、心梗史、心衰史、糖尿病严重程度、肾功能、心电图异常、由病变冠状动脉供给的心肌比例、冠脉病变支数和异常射血分数进行校正后，上述差异仍存在（表 1）。

表 1。不同基线肌钙蛋白 T 水平的患者 5 年结局

进一步校正对数转化的 NT-proBNP 后发现，高水平肌钙蛋白 T 患者的不良事件风险有所减弱，但是关联依然显著。

在基线时肌钙蛋白水平异常的患者中，及时血运重建与主要复合终点率降低 (HR 0.96; 95% CI 0.74-1.25) 不相关，类似的发现也见于整个患者队列和基线时肌钙蛋白水平正常的患者中。

在对两个时点均检测了肌钙蛋白的患者进行分析时发现，基线到 1 年时肌钙蛋白水平有小幅增加（中位数为 3.4%；P < .001），血运重建组和对照组之间没有差异。  

大部分患者 (86.4%) 从基线到 1 年时肌钙蛋白 T 水平增加或减少最多不超过 25%，而分别有 6.7% 和 6.9% 的患者水平增加或减少超过 25%。与第一年肌钙蛋白水平变化最多不超过25% 相比，基线肌钙蛋白 T 水平异常 (HR 1.71; 95% CI 1.28-2.27) 和水平增加超过 25% (HR 1.82; 95% CI 1.18-2.80) 各自独立预测了主要复合终点风险的增加。

肌钙蛋白 T 是“强有力的预后标志物”

据作者表示，此前的研究已表明，心肌肌钙蛋白水平与 ACS 患者预后相关联，并能确定患者是否能从早期介入策略中获益。

而现在，他们写道，本项研究的发现表明“高敏心肌肌钙蛋白 T 浓度是同时患有 2 型糖尿病和稳定型缺血性心脏疾病的患者的强有力预后标志物”。他们还指出，所有患者均接受了强化药物治疗，从而导致血压、甘油三酯和糖化血红蛋白水平有了临床意义的下降。  

他们说到，及时血运重建缺乏疗效与研究 ACS 人群时的发现相矛盾，他们指出，“但是，BARI 2D 试验中观测到的心肌肌钙蛋白 T 的循环浓度比 [ACS] 患者的要低得多”。

杜克大学临床研究所（北卡罗来纳州达勒姆）的 Chiara Melloni, MD, MHS 和 Matthew T. Roe, MD, MHS 在随后的评论中写道，本研究结果对于治疗稳定型缺血性心脏疾病以及未来评估治疗方案而言具有意义。  

他们说，首先，需要开展更多研究来确定通过高灵敏度肌钙蛋白检测来确定明确心肌坏死时采用的阈值是否同样适用于疑似 ACS 患者和疾病稳定的患者。  

他们继续说道，其次，肌钙蛋白水平升高可能会被视为是“用于明确临床试验入组标准以便提高随机人群事件率的因素”。

他们写道，再次，“需要通过心血管成像研究来调查可能会导致稳定型缺血性心脏疾病患者肌钙蛋白值升高的病理生理机制，此类研究包括心脏磁共振成像或动脉粥样硬化斑块成像技术，以及使用反映血小板和凝血系统活性的生物标志物”。  

最后，Dr.Melloni 和 Dr. Roe 说道，今后的研究应当评估病情稳定和肌钙蛋白水平升高的患者是否能从推荐治疗中受益更多，例如抗血小板药和他汀类药物。

披露：

• 本研究获得国家心肺血液研究所和国家糖尿病、消化和肾脏疾病研究所以及 Roche Diagnostics 的研究人员发起的研究经费支持。
• Dr. Everett 自述获得 Novartis 和 Roche 的经费支持，还因供职于 Genzyme 的临床事件委员会而收取费用。
• Dr. Roe 自述获得 Daiichi Sankyo、Eli Lilly、Familial Hypercholesterolemia Foundation、Ferring Pharmaceuticals、Janssen、KAI Pharmaceuticals 和 Sanofi-Aventis 提供的经费支持，以及 Amgen、AstraZeneca、Boehringer Ingelheim、Bristol-Myers Squibb、Eli Lilly、Elsevier Publishers、Janssen、Merck、PriMed 和 Regeneron 提供的个人费用。
• Dr. Melloni 自述与本研究无相关利益冲突。

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