根据发表在2015年5月的《JACC：心血管介入》（JACC: Cardiovascular Interventions）上的一项研究，通常是在STEMI发作后，患者才反映有症状，并且在预测1年死亡率方面，从首次肌钙蛋白释放到再灌注的心肌缺血总时间比根据症状判断的缺血时间的作用更大。同时，实际缺血时间的低估在高危患者中更为显著。

 

“有必要对我们的研究结果开展进一步的前瞻性验证，”梅奥诊所（美国明尼苏达州罗切斯特）的医学博士David R. Holmes Jr和同事们写道，“同时，临床医生应该认识到这种现象，同时还要考虑到反映缺血时间的其他因素，例如基线心电图上的Q波。”

 

研究人员分析了607名STEMI患者（平均年龄62.6岁；女性占23%）的数据，这些患者于2004年至2012年，在梅奥诊所接受了直接PCI，并在其PCI登记处登记。

 

借助血管造影，在62%的患者中发现0级TIMI血流，在65%的患者中观察到多支病变。肌钙蛋白T的平均测量次数为3.2；平均而言，其中2.7次显示水平升高。通过反向外推，从连续增加的肌钙蛋白T的测量值计算得到生化发病时间，这些测量值是在入院时、3小时和6小时通过免疫法（Roche Diagnostics，Elecsys）获得。生化缺血时间的定义是从生化发病到治疗的时间，而传统的缺血时间是从反映有症状起到治疗的时间。

 

平均症状发作时间比估计的第一次估计肌钙蛋白升高迟12分钟。假设从冠状动脉闭塞到首次肌钙蛋白增加的时间间隔为4小时，生化发病时间往往比反映有症状的时间更早，平均相差4.2小时（P < .001）。

 

与参考人群相比，有以下情况的患者的生化发病时间更早：

 

• 术前TIMI血流分级大于0
• 至少65岁
• BMI < 28 kg/m2
• 事先没有PCI

 

在各个性别、糖尿病或夜间症状发作的亚组之间，没有差别。

 

生物缺血的时间与死亡率的关系更紧密

 

用反映的症状发作时间计算，平均缺血时间为3.7小时。用生化发病时间重新计算，中位缺血时间为8.6小时。总体上，生化缺血时间往往比传统缺血时间更长，但是在缺血时间超过12个小时的患者中，这两种测量值非常一致（对于总体关系，P < .001）。

 

中位峰值肌钙蛋白水平为3.7 ng/mL。 尽管传统缺血时间与峰值肌钙蛋白没有关系 (P = .61)（梗死面积的取代值），但是生化缺血时间和峰值肌钙蛋白呈正相关 (P = .001)。

 

在随访时，院内和1年死亡率分别为1.8%和5.7%。尽管传统缺血时间和1年死亡率之间没有联系，但生化缺血时间预测到了这种结果（每次加倍，HR 1.70；95% CI 1.20-2.40）。 此外，生化缺血时间与常规缺血时间的更高比例预测到了1年死亡率增加（每增加一倍，HR 1.60；95% CI 1.18-2.18）。作者们说，这表明，在高危患者中，比生化缺血时间更短的症状缺血时间更常见。

 

将冠状动脉闭塞和初始肌钙蛋白增加之间的常数因子调整到2小时，化学发病时间和症状发作时间之间的平均差异减少到2.2小时，但并未显著影响任何其他分析。排除术后TIMI血流分级小于3的患者后，结果也相似。作者们指出，这反驳了原因在于再灌注后肌钙蛋白冲洗的建模过程中的偏差。

 

生化发病的计算包括任意元素

 

作者提出：“在未来的研究中使用生化发病时间，可能会让我们更好地了解在STEMI患者中，症状出现以后的时间、再灌注策略选择和结果之间的相互作用。”

 

然而，他们提醒说，在评估这种方法时，重要的是要了解生化发病时间是如何得出的。他们承认，具体说，由于从初始肌钙蛋白释放时减去了4小时（考虑到达到外周循环所需的时间），对于症状发作时间和生化发病之间的差异“应该谨慎解释”。

 

对于在某些亚组中观察到的症状出现和生化发病时间之间的差异的加剧，Holmes医生和同事们提出了可能的解释。例如，他们提出：

 

• 老年患者在就诊时更经常有呼吸困难和头晕现象，这些现象最初有可能不被认定为心脏症状；同时，老年患者在回忆发病时间方面，准确性可能更低。
• 血管造影上的TIMI血流分级大于0的患者有可能出现过有着时隐时现症状的“口吃MI”。
• 非肥胖患者和没有接受过PCI的患者可能没有被他们的医生告知他们有心梗症状。

“STEMI的新时钟”？

 

在一篇配发的评论文章中，Cone Health心脏和血管中心（美国北卡罗来纳州格林斯博罗）的医学博士Bruce R. Brodie写道，“考虑到缺血时间是STEMI再灌注治疗的关键指标，缺血时间完全取决于患者对其症状发作时间的主观认定，颇有些讽刺意味，且令人感到不安。”然而，这些研究人员评估STEMI发病时间的方法更客观，“会改变我们对缺血时间和再灌注治疗结果之间的关系的理解。”

 

Brodie医生指出，当前方法的一个主要局限性是，它依赖于肌钙蛋白的一系列测量，因此不能以前瞻性方式使用。他说，尽管如此，“仍可将其用于临床试验的回顾性分析。”

 

Brodie医生还描绘了一个未来愿景，那时在患者就诊时，可以测量具有不同释放动力学的心肌损伤的多种生物标志物，以便估计心肌梗死发病时间。他提出，如果进一步的研究证实了目前的做法，则这样的技术“可能会改变再灌注治疗和用于减少缺血的治疗系统的选择策略。”他还说，冷却、远端防栓塞保护和药剂等措施“在心肌梗死后初期可能是有益的，这个时候抢救心肌是有可能的”。此外，“更好的缺血时间评估方法或许更能找准能够从这样的治疗中获益的患者。”

 

“采用了与此相似的或新方法的研究可能会改变目前的模式，并影响临床实践，”Brodie医生总结道，“我们可能会看到STEMI的一个新时钟。”

 

---

来源：

1. Mahmoud KD, Hillege HL, Jaffe AS, et al. Biochemical validation of patient-reported symptom onset time in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol Intv. 2015;8:778-787.

2. Brodie BR. A new time clock for ST-segment elevation myocardial infarction [editorial]. J Am Coll Cardiol Intv. 2015;8:788-790.

 

披露：

• Holmes医生和Brodie医生反映，无相关利益冲突。

 

相关报道：

• Study Highlights Discrepancies in STEMI Recognition, Care Between Young Men, Women
• Female STEMI Patients Have Longer Prehospital Delays, Poorer Outcomes
• Timing of STEMI Symptoms Does Not Affect In-Hospital Mortality