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颈动脉支架植入术手术员手术量大则手术效果好、费用低

By L.A. McKeown

根据先于在《American Journal of Cardiology》刊登而于2014年7月3日在线发布的一项回顾性研究，颈动脉支架植入术 (CAS) 的手术员高年度手术量可以带来许多益处——包括术后死亡率低、并发症更少、住院时间短、费用降低等。 

 

底特律医疗中心（ 美国密歇根州底特律）的医学博士Apurva O. Badheka和同事们考查了在2006年至2010年接受了CAS且被纳入美国医疗成本与效用项目全国住院患者样本的13564名患者。

 

患者的平均年龄为71岁，60.6%的患者为男性，75%的患者患有高血压症。超过一半的CAS手术 (60.3%) 是在择期入院 (69.8%) 后在教学医院执行的，大多数患者 (74.6%) 的医疗费用均主要由Medicare/Medicaid支付。

 

有症状患者、低手术量CAS手术员结果较差

 

在总人群中，术后死亡率 (0.5%) 和并发症（8%；包括心脏、血管、呼吸、神经、肾、代谢和对开胸手术的需求）很低，且比较稳定。

 

在多变量分析中，女性和有症状患者的术后死亡率和并发症较高，而经验更丰富的手术员所做手术导致的不良事件较少（表 1）。

 

表1. CAS后死亡率和并发症的预测因素

 

OR

95% CI

P值

女性对男性

1.47

1.23-1.76

< .001

有症状对无症状

2.17

1.78-2.65

< .001

手术员手术量5-13例/年对< 5例

0.74

0.59-0.92

.01

手术员手术量14-68例/年对< 5例

0.70

0.54-0.91

.01

 

在以下两个子组中，手术员高年度手术量仍然是低术后死亡率和并发症的独立预测因素： 年手术量最高的组和无症状患者。

 

总体上，医源性中风 (1.6%) 和术后心脏并发症 (2%) 很少见，血管 (3.7%) 和肾并发症 (0.1%) 极低，仅有0.8%的患者因为术后出血而需要输血。

 

患者平均住院2.52 ± 0.02天，平均费用14366美元。从2006年至2010年，平均住院时间缩短，而医疗费用增加，但这主要发生在有症状患者身上。从高共病负担可以预测，住院时间将更长，住院费用会增加1603美元。类似地，术后并发症会引起住院时间延长2.48天 (P < .001)，住院费用增加7466美元 (P< .001)。

 

与无症状患者相比，有症状患者的住院时间平均多1.3 天 (P < .001)，住院费用多3223美元 (P< .001)。

 

更高的手术员年手术量预示着住院时间更短（年手术量为5-13例的手术员短1.11天， 年手术量为14-68例的手术员短1.17天），住院费用更低（年手术量为5-13例的手术员少2956美元，年手术量为14-68例的手术员少2778美元）。

 

有症状患者的良性趋势

 

“与CREST试验的亚分析类似，在我们的研究中，即便是在年手术量最高的医院里，有症状患者的术后死亡率和并发症发生率要高得多，”Badheka医生和同事们写道。“对我们的研究队列的亚组分析显示，有症状患者的院内死亡率和术后并发症呈下降趋势，尽管这些数据仍然高于接受CAS的无症状患者。”

 

他们称，对这个趋势的解释包括自2011年美国食品药品管理局批准CAS手术后，对CAS的利用率增加，技术和手术员经验不断进步。他们还称：“我们的研究结果虽然不是结论性的，但是应当将其视为本领域进一步研究的有用参考信息。”

 

此外，这项研究的作者们还说，关于手术员手术量的发现与文献中的其他报道相互印证，这为应当仅由“处于较为陡峭的学习曲线的晚期阶段的医生”执行CAS手术提供了更多的支持。

 

在给TCTMD的一封电子邮件中，密歇根大学医疗中心（美国密歇根州安阿伯）的医学博士Hitinder S. Gurm同意上述意见，并称“在当前形势下，该手术最好由具有必要经验的医生执行。手术量结果所传递的信息非常强，并且我认为，患者应当询问医生，他们共执行了多少例手术，他们所做手术的并发症发生率是多少。”

 

并发症、费用都表明，应当限定手术员

 

但是，Gurm医生提醒，这些发现应当这样解释：基于帐单数据的解释可能会低估医疗事件而不是死亡。

 

“此外，在[有症状患者]中观察到的并发症发生率很高，但中风和死亡率似乎低于极限值6%，”Gurm医生指出。“由于许多原因（主要是CMS对报销的限制），该手术在临床实践中还不是很普及，且这些结果仅反映了有限数量手术的情况。”

 

Gurm医生还指出，关于低手术量手术员与费用的关系是一种新发现。“如果同时考虑并发症和成本，这些结果显示，应当首选由做过足够多的这类手术且展现出良好结果的医生来做这类手术，”他评论说。

 

 

来源：

Badheka AO, Chothani A, Panaich SS, et al. Impact of symptoms, gender, co-morbidities and operator volume on outcome of carotid artery stenting (from the Nationwide Inpatient Sample [2006-2010]). Am J Cardiol. 2014;Epub ahead of print.

 

披露：

Badheka医生反映，无相关利益冲突。

Gurm医生反映，他接受医疗研究与质量局的资助。

 

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