根据先于在《EuroIntervention》刊登而于2014年7月18日在线发布的一项病例分析的发现，在大多数颈动脉支架植入术 (CAS) 中，均可成功、安全地将近端保护器械用作栓塞保护首选。

 

法兰克福心血管中心（德国法兰克福）的医学博士Horst Sievert和同事们在论文中说，很明显，与使用远端保护的随机化CAS试验相比，近端保护的神经并发症发生率要低得多。他们称，这种差别“表明，应当使用近端保护，重新评估颈动脉支架植入术相对于颈动脉内膜切除术的优点。”

 

Sievert医生带领研究人员评估了在其机构接受CAS的124名连续患者的近端栓塞保护。对前92名患者使用了Gore Flow Reversal System（美国亚利桑那州弗拉格斯塔夫，WL Gore），在无法获得该器械后，使用了Mo.Ma Ultra器械（美国明尼苏达州明尼阿波利斯，Medtronic）。

 

所有患者在术后24小时内接受了100 mg阿司匹林，且要么在介入术前接受75 mg氯吡格雷3天以上，要么在术前一天接受300-mg负荷剂量。在手术过程中，给予静脉肝素，以保持≥ 250秒的活化凝血时间。在支架植入后，为所有患者开出了不限时间的≥ 100 mg阿司匹林和≥ 30天的每日一次75 mg氯吡格雷。

 

患者的平均年龄为71.9岁，75%的患者为男性，21%的患者患有有症状狭窄。5.6%的患者患侧颈内动脉闭塞，17%的患者患有II或III型主动脉弓。索引神经事件和支架植入之间的平均时间为50.5天。基线平均直径狭窄为80.1%，这个数字在患有有症状疾病和无症状疾病患者之间无区别。

 

手术时间为61.2 ± 25.9分钟，透视时间为13.9 ± 8.6分钟。对33.1%的狭窄施行了通行前预扩张。植入得最普遍的支架为Protege（ 美国明尼苏达州普利茅斯；ev3 Endovascular；56.5%）和Xact（美国加利福尼亚州圣克拉拉；Abbott Vascular；24.2%）器械。

 

技术、临床成功率高

 

30天内的新TIA或轻微或严重中风的复合终点仅在一个患者身上发生。一名74岁的无症状男性患者在Mo.Ma Ultra器械栓塞保护下接受了Protege，未发生手术并发症，但是在出院9天后，因为支架血栓形成闭塞而发生严重中风。

 

在除2名患者以外的所有患者 (98.4%) 身上实现了技术成功——递送和植入保护器械，建立反流，然后取出球囊鞘和导丝——术中无并发症发生。在所有患者中实现了临床成功——应用保护器械，无死亡或中风发生。

 

10名患者 (8.1%) 因为不耐受在球囊闭塞过程中的前向性血流中断而出现暂时的神经性症状，但是在血流重建后，他们及时予以解决，实现完全恢复。

 

在均涉及Gore系统的2例技术失败中，部署了远端保护器械，手术完成时无并发症出现。此外，出现了5例轻微技术问题，这些均被轻松解决。

 

并发症很少

 

在近端保护获得技术成功或遇到技术问题的患者中，均无人发生神经性或其他并发症。

 

作者们总结说：“该病例分析显示，在颈动脉支架植入术中，近端栓塞保护器械可以用作第一栓塞保护选择，其技术和临床成功率高，脑缺血事件发生率很低。”

 

此外，他们还说，这些结果与一项Meta分析 (Bersin RM, et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2012;80:1072-1078) 的结果类似。这项Meta分析显示，对于使用近端保护的CAS，患者风险分层是不必要的。

 

Sievert医生和同事们指出，实际上，在那次Meta分析和当前的病例分析中，近端保护的神经并发症的发生率“显著低于”绝大多数将远端保护CAS与内膜切除术进行比较的试验所报告的发生率，并且低于美国心脏协会和美国中风协会为无症状 (< 3%) 和有症状 (< 6%) 患者设置的CAS施行神经并发症极限值。

 

他们说，近端保护优于远端保护的假定理由包括仅在栓塞保护后才需要病变处理，以及血流反流的更完全保护。

 

作者们承认，本研究仅代表单个手术员的经验，因此可能“不能完全移植到其他中心”。

 

操作正确的情况下，近端保护可确保CAS安全

 

在接受TCTMD的电话采访时，纽约州立大学布法罗分校（美国纽约布法罗）的医学博士L. Nelson Hopkins同意Sievert医生是一个“非常好的手术员”，并将0.08%的中风发生率描述成“非常惊人”。

 

此外他还说，Sievert医生还“非常仔细”地确保一旦近端保护器械到位后，颈动脉中的所有前向性血流均被关断，并指出“许多[手术员]都不这么做，但是在正确做到近端栓塞保护的情况下，这会带来切实的益处，在有症状患者中尤其如此。

 

“单中心经验完全无法提供完整的答案，但是如果将此与所有越来越多的近端栓塞保护文献结合起来，你会发现，这是一种非常重要的颈动脉支架植入技术，”Hopkins医生称。他还说，实际上，在颈动脉支架放置术执行得更频繁的欧洲，这是许多主要医疗中心的首选栓塞保护方式。

 

他指出，该手术的不耐受很罕见。例如，在其他研究中，在本病例分析中用到的两种器械的不耐受发生率均低于5%。此外，闭塞时间一般不超过大约7分钟——远远短于内膜切除术的平均32分钟——如果确实发生不耐受，管理也很简单。

 

Hopkins医生说，器械植入的学习曲线也“不是很难”。他承认，血管解剖有变化，但是补充说，“当你无法从技术上让近端保护工作时，在大多数情况下，你都可以改用远端保护”。因此，即便应当将近端保护作为第一选择，“但是我不会说停止使用远端过滤器，而会说，这两种方法都是执行颈动脉支架植入术的介入手术师的重要手段，”他评价说。

 

 

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来源： 
Hornung M, Bertog SC, Franke J, et al. Evaluation of proximal protection devices during carotid artery stenting as the first choice for embolic protection. EuroIntervention. 2014;Epub ahead of print.

 

披露：

Sievert医生反映，他拥有多家医疗器械公司的权益，并接受其研究支持和咨询费。

Hopkins医生反映，无相关利益冲突。

   

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