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经股动脉TAVR中的局部麻醉比全身麻醉“更可取”

By Yael L. Maxwell

根据先于在《Circulation: Cardiovascular Interventions》刊登而于2014年7月8日在线发布的一项登记研究，与全身麻醉相比，对经导管主动脉瓣置换术 (TAVR) 患者采取局部麻醉更好，因为这可以减少并发症，提高舒适性。但是，研究员强调，采用局部麻醉时，主动脉瓣反流风险提高，所以他们主张在使用该方法时，加强监测，并采用经食管超生心动图 (TEE) 提供支持。

 

亨利蒙多尔大学医院（法国克雷代伊）医学博士Masanori Yamamoto带领研究员，从French Aortic National CoreValve and Edwards 2 (FRANCE 2) 登记处收集了2326名患者（平均年龄83.1岁，女性占53%）的数据。从 2010年1月至2011年10月，这些患者接受了局部 (n = 949) 或全身 (n = 1,377) 麻醉经股动脉TAVR。

 

在大约三分之一的病例 (n = 839) 中使用了CoreValve 修补物（ 美国明尼苏达州明尼阿波利斯；Medtronic），在其余病例 (n = 1487) 中使用了Sapien或Sapien XT瓣膜（美国加利福尼亚州欧文，Edwards Lifesciences）。女性 (P = .01) 和被植入 CoreValve (P = .006) 的患者更有可能接受局部麻醉，而在全身麻醉组中，TEE 使用得更频繁 (P < .001)。

 

相似的结果

 

全身 (97.6%) 和局部 (97.0%) 麻醉的手术成功率接近，但是后一队列的住院时间往往更长 (P = .030)。全身麻醉与局部麻醉相比，TAVR术后至少分类为轻微的术后主动脉瓣反流发生可能性更小（15.0%对19.1%；P = .015），但是VARC定义的并发症发生率没有差别。在倾向性匹配后，两组的基线和手术特征接近。

 

中位137天随访后的总体死亡率为15.1%，而前30天死亡率略高于一半  (53.1%) 。在30天后发生的死亡中，37.0%的死因为心血管问题。根据 Kaplan-Meier分析，30天和1年生存率并不随麻醉策略而改变。倾向性匹配证实了这些结果（表1）。

 

表1. 死亡率结果

 

局面麻醉

全身麻醉

P值

Kaplan-Meier

    30天

    1年

 

91.6%

78.5%

 

91.2%

77.9%

 

.69

.82

倾向匹配

    30天

    1年

 

89.3%

77.7%

 

91.4%

75.7%

 

.27

.44

 

在所有预先指定的亚组分析中，死亡率结果接近。在COPD患者中，全身麻醉的与呼吸衰竭有关的累计30天死亡率往往更高 (HR 2.83; 95% CI 0.93-8.39)。

 

首选局部麻醉

 

Yamamoto医生和同事们将采用局部麻醉时TAVR后主动脉瓣反流的更高风险归咎于TEE支持使用得更少。

 

作者们称，首选采取局部麻醉而非全身麻醉对患者开始治疗，因为前者采取的是低创措施，能被年长和不能接受手术瓣膜置换的高风险患者耐受。他们写道，采取局部麻醉，让患者保持清醒，有助于“快速发现中风和血管并发症”。

 

因此，“当遇到严重问题时，或为了对任何并发症进行最佳管理，”改为全身麻醉是“可以接受的”，作者们评论道， “如果使用[局部麻醉]本身会涉及更高的感染率，则是另外一回事。”

 

关注主动脉瓣反流

 

作者们进一步强调了TEE指南的重要性，因为不按照它而做的手术“无助于精确评估瓣膜旁[主动脉反流]。如果手术员不在[TAVR]中使用TEE，则在主动脉瓣置换术后，只能在综合方法的基础上评估瓣膜旁渗漏，包括主动脉根血管造影、经胸超声心动图和血液动力学方法。

 

从TEE获得的发现“可能会使得手术员更频繁地在假体植入后立即进行后扩张，并有助于降低术后[主动脉瓣反流]的发生率，”他们补充说。

 

作者们建议，未来研究应当着眼于旨在降低手术并发症的这一和其他努力，并且可以延长跟踪随访期，因为137天“不足以分析中期死亡率”。

 

 来源：

Oguri A, Yamamoto M, Mouillet G, et al. Clinical outcomes and safety of transfemoral aortic valve implantation under general versus local anesthesia: subanalysis of the French Aortic National CoreValve and Edwards 2 Registry. Circ Cardiovasc Interv. 2014;Epub ahead of print.

 

披露：

  • 这项研究得到了Edwards Lifesciences和Medtronic的支持。 
  • Yamamoto医生反映，无相关利益冲突。

 

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